Стимуляция родов (индукция): как проходит

Стимуляция, или индукция, родов означает, что роды запускают намеренно, лекарством или небольшой процедурой, вместо того чтобы ждать, пока они начнутся сами. NHS описывает её как распространённую, а причины обычно простые: вы на 41-й неделе, воды отошли без схваток, или состояние здоровья делает ранние роды безопаснее для вас или ребёнка.

В этом разборе: зачем и когда предлагают стимуляцию, как врачи выбирают метод, что означает каждый метод, сколько это длится и какие ощущения, какие риски и результаты показывают исследования и какие решения всё время остаются за вами.

Короткий ответ. Стимуляция родов означает запуск родов лекарством или процедурой вместо ожидания, пока они начнутся сами. Её предлагают с 41 недели, после отхождения вод без схваток или когда состояние здоровья делает ранние роды безопаснее. Она обычно длится много часов, часто болезненнее спонтанных родов, и вы можете согласиться, отложить её или отказаться.

Почему предлагают стимуляцию

Срок 41 неделя

Большинство родов начинается до 42 недель, но некоторые риски растут, чем дольше беременность продолжается после 41 недели. Британское руководство NICE NG207 (2021) называет более высокую вероятность кесарева сечения, перевода ребёнка в реанимацию новорождённых, мертворождения или смерти новорождённого и советует обсуждать с женщинами, что стимуляция с 41+0 недели может эти риски снизить. NHS говорит прямо: если роды не начались к 41 неделе, вам предложат стимуляцию.

Рекомендации ВОЗ 2022 года идут дальше: ВОЗ рекомендует стимуляцию, когда точно установлено, что срок достиг 41+0 недели (доказательства умеренной достоверности), и не рекомендует рутинную стимуляцию до 41 недели при неосложнённой беременности (доказательства низкой достоверности). Немецкое, австрийское и швейцарское руководство (AWMF 015-088) действует в три шага: с 41+0 стимуляцию можно предложить, с 41+3 её следует рекомендовать, с 42+0 её настоятельно рекомендуют. Цифры риска за этими датами и то, что предлагают неделя за неделей после 40-й, есть в нашем разборе о переношенной беременности.

Воды отошли до начала схваток

Если воды отошли с 37 недель без схваток, NICE советует предложить выбор: стимуляцию сразу или ожидание. Если вы ждёте, а роды не начались примерно за 24 часа, вам должны предложить стимуляцию, потому что риск инфекции для ребёнка растёт, пока оболочки вскрыты. Если в этой беременности у вас был положительный тест на стрептококк группы B, NICE советует стимуляцию сразу или кесарево сечение. Наш разбор об отхождении вод объясняет, как их распознать, что значит цвет и что происходит в эти 24 часа.

Медицинская причина

NHS приводит диабет, высокое давление и холестаз беременных как примеры, когда ранние роды могут быть безопаснее, а также ребёнка, который плохо растёт. Некоторые ситуации требуют другого разговора: при тазовом предлежании NICE обычно не рекомендует стимуляцию, не советует её лишь для того, чтобы избежать очень быстрых родов без медиков после прошлых стремительных родов, а при маленьком ребёнке с признаками угрозы советует кесарево сечение вместо стимуляции.

Стимуляция на 39-й неделе. Американское исследование ARRIVE (2018) случайно распределило 6 106 женщин, рожавших впервые и не имевших особых рисков, на стимуляцию на 39-й неделе или ожидание. Кесаревых сечений после стимуляции было меньше (18,6% против 22,2%), а серьёзные проблемы у детей составили 4,3% против 5,4%, и эта разница слишком мала, чтобы быть уверенными. ВОЗ по-прежнему не рекомендует рутинную стимуляцию до 41 недели, так что если вам предлагают стимуляцию на 39-й неделе без медицинской причины, спросите почему и взвесьте это вместе с врачом.

С чего начнут: шкала Бишопа

Перед стимуляцией врач прощупывает живот, чтобы проверить положение ребёнка, записывает короткое КТГ и с вашего согласия проводит влагалищный осмотр. По нему оценивают шкалу Бишопа, которая описывает, насколько шейка матки готова к родам. Она складывается из пяти признаков: насколько раскрыта шейка, насколько она укоротилась, направлена ли она назад или вперёд, насколько она мягкая и насколько низко в тазу стоит головка ребёнка.

Низкий балл означает закрытую, плотную шейку, которую сначала нужно размягчить. Высокий балл означает, что она уже раскрывается. NICE считает балл 8 и выше признаком шейки, которая обычно готова раскрываться, и проводит границу на 6: при 6 и меньше начинают с простагландинов или баллона, выше 6 начинают со вскрытия плодного пузыря и капельницы с окситоцином.

Методы стимуляции шаг за шагом

Большинство стимуляций использует один-два из этих методов в таком порядке. Не обязательно вам понадобятся все.

Метод	Что это и как проводят	Чего ждать
Отслойка плодных оболочек	Во время влагалищного осмотра врач проводит пальцем вокруг шейки и отделяет оболочки, что высвобождает простагландины. Предлагают с 39 недель, до собственно стимуляции.	NICE предупреждает о возможной боли, дискомфорте и небольшом кровотечении. Может помочь родам начаться самим, её можно повторить.
Динопростон (простагландин E2)	Гормон, который размягчает и раскрывает шейку, в виде вагинальной таблетки, геля или вагинальной системы с медленным высвобождением на ленте.	NHS говорит, что обычно он начинает действовать через много часов. NICE: систему легче извлечь, чем гель или таблетку, если схватки станут слишком частыми.
Мизопростол	Синтетический простагландин. NICE рекомендует таблетки в низкой дозе (25 микрограммов) внутрь; немецкое руководство описывает и вагинальное введение.	Действует так же, как динопростон. NICE предупреждает, что гиперстимуляцию от мизопростола труднее остановить, поэтому после начала схваток за вами наблюдают.
Баллонный катетер (механический метод)	Тонкая трубка с маленьким баллоном, наполненным водой, которую во время осмотра вводят в шейку; баллон раскрывает её изнутри. Осмотический дилататор действует похоже.	По NICE, механические методы реже вызывают гиперстимуляцию. Вариант, когда гормоны не подходят, например после кесарева сечения, или если вы так выбираете.
Вскрытие плодного пузыря (амниотомия)	Когда шейка уже раскрылась, врач вскрывает оболочки маленьким крючком во время осмотра.	Иногда после этого роды начинаются сами. NICE говорит, что вы можете решить, добавлять ли окситоцин и когда, но ожидание может удлинить роды и повысить риск инфекции для ребёнка.
Капельница с окситоцином	Синтетическая форма гормона, который движет схватки, вводится в вену и постепенно увеличивается, пока схватки не станут регулярными.	Используют после вскрытия пузыря; окситоцин отдельно NICE считает недоказанным. Схватки могут нарастать быстрее, чем в родах, начавшихся сами, и сердцебиение ребёнка контролируют.

Как проходит отслойка оболочек, насколько она действует и когда её повторяют, подробно описано в разборе о переношенной беременности.

Лекарства: что применяют и чего избегать

Применяют и разрешено для стимуляции, в больнице

✓ Динопростон в виде таблетки, геля или системы и мизопростол в низкой дозе, с контролем схваток и сердцебиения ребёнка
✓ Окситоцин капельно, после вскрытия плодного пузыря
✓ Для обезболивания NICE называет простые обезболивающие, роды в воде и эпидуральную анестезию; NHS говорит, что парацетамол по инструкции безопасен в родах

Избегайте

✗ Мизопростола или других простагландинов самостоятельно. NICE подчёркивает, что пока эти лекарства действуют, за маткой и ребёнком нужно наблюдать, а после кесарева сечения они противопоказаны из-за риска разрыва матки.
✗ Касторового масла. NICE не находит доказательств, что оно запускает роды, а немецкое руководство говорит, что его не следует применять вне больницы, только в рамках исследований.
✗ Травяных средств для «запуска» родов. NHS говорит, что их безопасность неизвестна и они могут навредить вам или ребёнку.
✗ Надежд на акупунктуру, гомеопатию, горячую ванну, клизму или секс: NICE не находит доказательств ни для одного из них. Секс не вредит, пока пузырь цел, но после отхождения вод от него стоит отказаться.

Какие ощущения и сколько это длится

Надёжного среднего значения не приводит ни один источник, потому что длительность зависит от того, насколько готова шейка в начале. NHS говорит, что гормоны или баллон обычно начинают действовать через много часов, а потом могут понадобиться капельница и вскрытие пузыря. NICE предупреждает, что в больнице вы можете пробыть дольше, чем при родах, начавшихся сами.

NICE требует, чтобы врачи заранее предупредили вас о нескольких вещах. Влагалищных осмотров будет больше. Выбор места родов сужается, потому что вам могут рекомендовать капельницу, непрерывный мониторинг или эпидуральную анестезию, а бассейн для родов может быть ограничен. Стимулированные роды могут быть болезненнее спонтанных. Растёт вероятность инструментальных родов со щипцами или вакуум-экстрактором, а с ней и риск тяжёлого разрыва промежности.

Домой на первом этапе

NICE предлагает рассмотреть амбулаторную стимуляцию с динопростоном или баллоном, если у вас нет заболеваний или осложнений беременности и вы хотите вернуться домой. Вы заранее согласуете план и звоните, когда начнутся схватки, если к оговорённому времени ничего не произошло, если отошли воды, если появилось кровотечение, если ребёнок шевелится меньше, если боль или схватки слишком сильные или если выпал пессарий. Спросите, практикуют ли это в вашем роддоме.

Риски и результаты

Гиперстимуляция матки

Гиперстимуляция означает, что схватки слишком частые или слишком долгие, и это может изменить сердцебиение ребёнка. NICE отмечает, что её могут вызвать и динопростон, и мизопростол, что риск зависит от препарата и дозы и что механические методы вызывают её реже. Если она возникла, врачи больше не дают лекарств, извлекают систему, если возможно, проверяют ребёнка и могут ввести препарат, расслабляющий матку.

Если роды так и не начались

NHS прямо говорит, что стимуляция срабатывает не всегда. Если роды не начались, NICE советует повторно оценить состояние ваше и ребёнка и согласовать с вами план: перерыв и повторный осмотр, ожидание, ещё одна попытка стимуляции или кесарево сечение.

Кесарево сечение

Страх, что стимуляция закончится кесаревым сечением, не совпадает с исследованиями. Кокрейновский обзор 2020 года из 34 исследований и более 21 000 женщин сравнил тактику стимуляции с 37 недель с ожиданием. Стимуляция, вероятно, означала меньше кесаревых сечений, почти не меняла частоту родов со щипцами или вакуумом, детей реже переводили в реанимацию, а перинатальных смертей было меньше: 0,4 против 3 на 1 000. Исследование ARRIVE показало то же направление по кесареву сечению на 39-й неделе. NHS при этом говорит, что после стимуляции вероятнее инструментальные роды; исследования же сравнивают стимуляцию с ожиданием, и именно между этим вы и выбираете.

После кесарева сечения

NICE советует обсудить с вами более высокую вероятность экстренного кесарева сечения и риск разрыва рубца на матке. Динопростон и мизопростол противопоказаны при рубце на матке, поэтому NICE предлагает вместо них баллон, или вы можете выбрать плановое кесарево сечение.

Ваши решения

NICE прямо говорит, что вы можете согласиться на стимуляцию, отложить её, отказаться или остановить, и что врачи должны уважать и записать ваше решение. Вам должны объяснить причины, метод, где и когда это будет, какое обезболивание доступно и что будет, если вы откажетесь, и дать время обсудить это с партнёром. С любыми сомнениями насчёт стимуляции обратитесь к своему врачу.

Вопросы, которые стоит задать

✓ Почему вы предлагаете стимуляцию сейчас и что изменится, если я подожду несколько дней?
✓ Сколько у меня баллов по шкале Бишопа и с какого метода вы начнёте?
✓ Можно ли мне домой на первом этапе и кому звонить?
✓ Можно ли пользоваться бассейном и когда можно эпидуральную анестезию?
✓ Если я откажусь, какое наблюдение вы предлагаете?

Запишите ответы в план родов, в том числе что вы хотите, если стимуляция идёт медленно. Потом собирайтесь с расчётом на более долгое пребывание: наш список сумки в роддом охватывает главное, а зарядка, разрешённые перекусы и чем занять долгие часы тоже пригодятся.

Когда звонить немедленно

Немедленно звоните в роддом, в любое время суток, пока ждёте стимуляцию или она идёт, если: схватка длится дольше 2 минут, у вас 6 и больше схваток за 10 минут или боль сильная и не ослабевает между схватками; появилось кровотечение; ребёнок шевелится меньше обычного; отошли воды или они зелёные, коричневые или с неприятным запахом; после отхождения вод температура выше 37,5 °C; или выпал пессарий.

Вызывайте скорую помощь, если кровотечение обильное (прокладка промокает сразу после того, как вы её надели), если сильно болит живот, кружится голова или вы чувствуете, что теряете сознание, или если чувствуете, что ребёнок рождается, и у вас сильное желание тужиться.

Главное

Стимуляция родов запускает роды намеренно. Её предлагают с 41 недели, после отхождения вод без схваток и по медицинским причинам, а без такой причины ВОЗ не рекомендует рутинную стимуляцию до 41 недели. Шкала Бишопа определяет первый шаг: простагландины или баллон при закрытой шейке, вскрытие пузыря и капельница с окситоцином при открытой. Она обычно длится много часов и часто болезненнее, но исследования показывают меньше кесаревых сечений по сравнению с ожиданием, а не больше. Вы можете согласиться, отложить, отказаться или остановить её.

В Baby Novum. В конструкторе плана родов вы записываете обезболивание, положения и пожелания и экспортируете готовый к печати PDF (Premium), список сумки в роддом имеет собственное напоминание, а счётчик схваток фиксирует каждую схватку, как только роды начнутся, и подаёт сигнал, когда правило 5-1-1 продержалось час.

Далее: Признаки родов → · Счётчик схваток → · 40 неделя →

Частые вопросы

Что такое стимуляция (индукция) родов?

Стимуляция означает искусственный запуск родов вместо ожидания, пока они начнутся сами. Для этого используют гормоны (простагландины в виде вагинальной таблетки, геля или таблетки внутрь), баллонный катетер, раскрывающий шейку матки, вскрытие плодного пузыря и капельницу с окситоцином, часто последовательно. Её проводят в роддоме, хотя некоторые больницы отпускают домой на первом этапе.

Когда нужна стимуляция родов?

Три самые частые причины: беременность достигла 41 недели, воды отошли на доношенном сроке, а схватки не начались примерно за 24 часа, или есть проблема со здоровьем, например высокое давление, диабет или ребёнок, который плохо растёт. ВОЗ рекомендует стимуляцию, когда точно установлен срок 41 неделя и больше, и не рекомендует рутинную стимуляцию до 41 недели при неосложнённой беременности.

Сколько длится стимуляция родов?

Одного ответа нет. NHS говорит, что гормоны или баллон обычно начинают действовать через много часов, и после этого некоторым женщинам ещё вскрывают плодный пузырь или ставят капельницу. Если шейка уже мягкая и открытая, иногда достаточно вскрыть пузырь, и роды начинаются быстро. Собирайтесь на более долгое пребывание в больнице, чем при родах, начавшихся сами.

Стимулированные роды болезненнее естественных?

NHS говорит, что обычно да, и NICE советует предупреждать об этом женщин. Схватки могут нарастать быстрее, особенно на капельнице с окситоцином. Стимуляция не ограничивает обезболивание: вам должны предложить всё, что обычно доступно в вашем роддоме, включая эпидуральную анестезию, а там, где разрешают, и воду. Запишите свои пожелания в план родов заранее.

Можно ли отказаться от стимуляции?

Да. NICE говорит, что вы можете согласиться на стимуляцию, отложить её, отказаться или остановить её, и что врачи должны уважать ваше решение, даже если не согласны. Если отказываетесь после 41 недели, спросите о наблюдении: NICE описывает с 42 недель КТГ дважды в неделю и УЗИ количества околоплодных вод, но подчёркивает, что и это не предскажет каждую проблему.

Что будет, если стимуляция не сработает?

Если роды не начались, врачи осматривают вас и ребёнка, в том числе делают КТГ, и обсуждают с вами варианты. NICE называет четыре: перерыв и повторная оценка, ожидание, ещё одна попытка стимуляции или кесарево сечение. Неудачная первая попытка не означает, что кесарево сечение нужно сразу.

Как стимуляция родов влияет на ребёнка?

При беременностях без особого риска на доношенном сроке и позже Кокрейновский обзор 2020 года из 34 исследований показал при тактике стимуляции меньше перинатальных смертей, меньше мертворождений и реже перевод детей в реанимацию новорождённых, чем при ожидании. Риск, за которым следят, это слишком частые схватки после простагландинов; поэтому сердцебиение ребёнка контролируют, а препарат в таком случае прекращают.

Чаще ли после стимуляции делают кесарево сечение?

Исследования говорят, что нет. Кокрейновский обзор показал при стимуляции с 37 недель, вероятно, меньше кесаревых сечений, чем при ожидании. В исследовании ARRIVE среди женщин, рожавших впервые, стимуляция на 39-й неделе закончилась кесаревым сечением в 18,6% против 22,2% при ожидании. Сравнивать нужно с ожиданием, а не с родами, начавшимися сами.

Стимуляция (индукция) родов: зачем её предлагают, как она проходит и чего ждать