Внутрипечёночный холестаз беременных — это состояние печени, при котором жёлчные кислоты накапливаются в крови и вызывают зуд без сыпи, часто сильнее всего на ладонях и стопах. Королевский колледж акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG) диагностирует его при пиковом уровне жёлчных кислот от 19 мкмоль/л, а при одноплодной беременности риск мертворождения превышает общий только с 100 мкмоль/л.
На этой странице объяснено, что значит каждая группа уровней, какие сроки родов советуют RCOG, американское Общество материнско-фетальной медицины (SMFM) и Европейская ассоциация по изучению печени (EASL), и есть проверка вашего результата. Также здесь описаны симптомы, анализы, что лечение может и чего не может и что будет после родов.
Коротко: по RCOG 2022 пиковый уровень ниже 19 мкмоль/л не считается холестазом; 19–39 означает лёгкий, 40–99 умеренный, 100 и выше тяжёлый. Ниже 100 частота мертворождений в крупнейшем анализе была близка к общей в Великобритании. При 100 и выше она составила 3,44%, и RCOG советует рассмотреть плановые роды на 35–36 неделе.
Уровень жёлчных кислот при беременности: что значит каждая группа
RCOG определяет группу по пиковому результату, то есть по самому высокому уровню жёлчных кислот за всю беременность. Если следующий анализ ниже, группа не меняется. Данные о мертворождениях взяты из работы Ovadia и соавторов, которые собрали индивидуальные данные 5269 женщин с холестазом из 27 исследований; на них RCOG и построил свои рекомендации.
| Пиковый уровень, мкмоль/л | RCOG 2022 | Мертворождение | Что RCOG объясняет женщинам |
|---|---|---|---|
| < 19 | Зуд беременных, не холестаз | — | Повторить анализы, если зуд не проходит |
| 19–39 | Лёгкий холестаз | 0,13% (3 из 2310) | Риск близок к общему |
| 40–99 | Умеренный холестаз | 0,28% (4 из 1412) | Близок к общему до 38–39 недель |
| ≥ 100 | Тяжёлый холестаз | 3,44% (18 из 524) | Выше общего |
Для сравнения: частота мертворождений с 28 недель в Великобритании в 2015 году составила 0,29%. Самая низкая группа у Ovadia охватила все случаи холестаза ниже 40 мкмоль/л; в таблице RCOG эта строка обозначена как 19–39. 95% доверительные интервалы: 0,02–0,38%, 0,08–0,72% и 2,05–5,37%.
Верхняя граница нормы жёлчных кислот при беременности, сданных не натощак, составляет 18 мкмоль/л в исследовании 560 женщин, на которое опирается RCOG. Многие лаборатории до сих пор отмечают результат по более низкой границе для небеременных. По оценке RCOG, перенос границы на 19 снял диагноз почти с каждой пятой женщины, которой раньше ставили холестаз, а у женщин ниже этой границы риск мертворождения не рос.
Когда рекомендации советуют плановые роды
Все три организации согласны, что срок определяет пиковый уровень. Границы они проводят по-разному, поэтому таблица приводит каждую их собственными словами, а не усредняет их в правило, которого никто не писал.
| Рекомендация | Лёгкий, 19–39 | Умеренный, 40–99 | Тяжёлый, ≥ 100 |
|---|---|---|---|
| RCOG 2022 (Великобритания) | Рассмотреть плановые роды до 40 или обычное наблюдение | Рассмотреть плановые роды на 38–39 | Рассмотреть плановые роды на 35–36 |
| SMFM 2021 (США) | Роды между 36+0 и 39+0 | Предложить роды в 36+0 | |
| EASL 2023 (Европа) | Рассмотреть индукцию до 39 полных недель | Рассмотреть индукцию до 39 | Роды с 35 |
SMFM проводит только одну границу, 100 мкмоль/л. Группы EASL: ниже 40, 40–100 и выше 100. Всё это предложения для обсуждения, и RCOG описывает их как совместное решение женщины и врачей.
Другие состояния меняют план. RCOG отмечает, что гестационный диабет, преэклампсия или двойня, по-видимому, повышают риск мертворождения при холестазе и могут сдвинуть роды на более ранний срок. В одном китайском исследовании частота мертворождений у двойни с холестазом составила 3,9% против 0,8% у двойни без него.
Проверка уровня жёлчных кислот
Введите самый высокий результат анализа на жёлчные кислоты за эту беременность и, по желанию, текущую неделю. Проверка отнесёт число к группе RCOG и покажет, что каждая рекомендация связывает с этой группой. Она не ставит диагноз, не видит ваших печёночных проб и истории, а план всегда составляют вместе с вашим врачом.
—
Группу определяет самый высокий результат, а один анализ может ввести в заблуждение: RCOG повторяет жёлчные кислоты примерно через 1 неделю после первого повышенного результата, потому что высокие значения часто снижаются. Двойня, гестационный диабет или преэклампсия меняют план. Если ребёнок шевелится меньше, немедленно звоните в роддом; см. когда обращаться за помощью.
Симптомы холестаза беременных
Главный симптом — зуд кожи, которая выглядит нормально. RCOG описывает его как часто распространённый по всему телу, способный захватывать ладони и стопы, разный по силе и часто более сильный ночью, когда он не даёт спать. Сила зуда не соответствует уровню жёлчных кислот, так что даже умеренный зуд может сопровождать высокий результат.
Зуд при беременности распространён: он бывает примерно у 25% беременных, и у большинства из них холестаза нет и не будет. Тёмная моча и светлый кал встречаются реже. Желтуха бывает менее чем у 1% женщин с холестазом. В Великобритании холестаз осложняет примерно 0,7% беременностей, а среди женщин индийского или пакистанского происхождения 1,2–1,5%. Как дома отличить обычный зуд от этой картины, описано в статье о зуде при беременности.
Как диагностируют холестаз
По двум анализам крови: общие жёлчные кислоты и печёночные пробы (в том числе АЛТ и АСТ). RCOG ставит диагноз, когда зуд кожи нормального вида сочетается с пиковым уровнем жёлчных кислот от 19 мкмоль/л. Повышенные печёночные ферменты при нормальных жёлчных кислотах холестазом не считают, потому что риск мертворождения предсказывают только жёлчные кислоты.
- Сначала исключают другие причины. Врач расспрашивает и осматривает вас, чтобы исключить преэклампсию, реакцию на лекарства, аллергию и болезни кожи. Зуд с сыпью вряд ли окажется холестазом, хотя экзема и холестаз могут быть одновременно.
- Дополнительные обследования не рутинные. RCOG больше не советует всем анализы на вирусы, аутоиммунные маркеры или УЗИ печени и оставляет их для нетипичной картины, очень раннего начала или результатов, которые не нормализуются после родов.
- Нормальный результат — не конец. Если зуд продолжается, а результаты нормальные, RCOG советует повторять анализы, потому что холестаз может развиться в течение 15 недель. EASL предлагает повторять их каждые 2–3 недели до 32-й недели и как минимум еженедельно после неё.
Об остальных плановых анализах рассказано в статье об анализах крови при беременности, а раздел обследования при беременности показывает, когда проводят каждое из них.
Почему это важно для ребёнка
Главная тревога — мертворождение, и таблица выше показывает, насколько тесно оно связано с пиковым уровнем. Вместе с ним растёт и частота преждевременных родов: в одноплодных беременностях, которые приводит RCOG, до 37 недель родились 16,5% детей при уровне ниже 40 мкмоль/л, 19,1% при 40–99 и 30,5% при 100 и выше; часть из них — плановые ранние роды. При умеренном и тяжёлом холестазе чаще бывают меконий в околоплодных водах и госпитализация ребёнка в отделение для новорождённых.
Холестаз также часто сочетается с двумя другими состояниями. В том же метаанализе преэклампсия была у 12,2% женщин с холестазом против 3,4% без него, а гестационный диабет у 13,2% против 5,9%. Поэтому RCOG настаивает, чтобы контроль давления и анализы мочи продолжались наряду с анализами на жёлчные кислоты.
RCOG отмечает, что УЗИ и КТГ не предсказывают и не предотвращают мертворождение при холестазе: дети растут нормально, а гибель случалась и после нормальных записей. Следить за шевелениями ребёнка всё равно важно: RCOG советует каждой женщине с холестазом при любом сомнении сразу ехать в роддом. Как выглядит изменение шевелений, объяснено в статье о шевелениях плода.
Наблюдение после диагноза
RCOG советует вести беременность в родильном учреждении под наблюдением врача-консультанта и повторить анализ на жёлчные кислоты примерно через 1 неделю после первого повышенного результата, ещё до любых решений, потому что уровни 40 и даже 100 часто снижаются. Дальше частота зависит от группы:
- Лёгкий: еженедельные анализы могут быть полезны по мере приближения к 38 неделям, чтобы определиться со сроком родов.
- Умеренный: еженедельные анализы рассматривают, особенно примерно с 35-й недели, на случай если уровень достигнет 100.
- Тяжёлый: дальнейшие рутинные анализы могут уже не изменить план, поэтому RCOG их не требует.
Лечение: что помогает и чего избегать
RCOG 2022 формулирует прямо: никакое лечение не улучшает исходы беременности и не снижает жёлчные кислоты, а средства от зуда помогают мало. Так стало после исследования PITCHES, в котором 605 женщин в 33 британских родильных учреждениях получали урсодезоксихолевую кислоту или плацебо. Гибель ребёнка, преждевременные роды или госпитализацию новорождённого зафиксировали у 23% детей с препаратом и у 27% с плацебо, и эту разницу исследование не смогло отличить от случайности. Зуд уменьшился примерно на 5 мм по шкале в 100 мм, тогда как заметным женщины называли уменьшение на 30 мм.
Теперь рекомендации расходятся. RCOG советует не назначать урсодезоксихолевую кислоту рутинно ради защиты ребёнка, хотя отмечает, что она может снизить частоту спонтанных поздних преждевременных родов при уровне от 40 мкмоль/л. SMFM 2021 советует её первой для облегчения зуда, а EASL 2023 рекомендует рассмотреть. Если врач её предлагает, взвесьте «за» и «против» вместе с ним.
Что стандартно
- Эмоленты, например водный крем с ментолом или без него, чтобы успокоить кожу. Вреда от них RCOG не описывает.
- Хлорфенамин на ночь, антигистаминный препарат, который, по RCOG, может помочь, в основном за счёт сонливости; его действие именно на зуд при холестазе не доказано.
- Урсодезоксихолевая кислота, если её предлагает врач, с пониманием, что она немного уменьшает зуд и не предотвращает мертворождение.
- Витамин K только по показаниям: жирный стул, говорящий о плохом усвоении жиров, или отклонение в анализе на свёртываемость крови.
- Прохладные ванны и свободная хлопковая одежда, которые советует и памятка RCOG для пациенток.
Чего избегать
- Самостоятельно начинать лекарства от зуда, в том числе средства «для печени». Сначала спросите врача или фармацевта и скажите, что вы беременны.
- Рифампицин и другие препараты вне специализированной помощи. RCOG оставляет их для исследований или решения специалиста при раннем тяжёлом холестазе.
- Считать более слабый зуд меньшим риском. Зуд не соответствует уровню жёлчных кислот, и где вы находитесь, показывает только анализ крови.
- Пропускать повторный анализ, потому что крем или таблетка помогает.
Роды при холестазе
Сам холестаз не меняет того, как вы рожаете. Если выбраны плановые роды, RCOG советует индукцию, если нет другой причины для кесарева сечения, и предлагает обычное обезболивание, включая эпидуральную анестезию. При пиковом уровне от 100 мкмоль/л RCOG предлагает непрерывный мониторинг сердца ребёнка в родах; ниже этой границы решение вы принимаете вместе с врачом. Риск сильного кровотечения после родов не повышен.
После родов, следующая беременность и контрацепция
Зуд обычно исчезает за несколько часов или дней. RCOG советует проверить печёночные пробы и жёлчные кислоты не раньше чем через 4 недели после родов, а памятка RCOG относит их на осмотр через 6 недель. Если зуд или отклонения в анализах держатся дольше 6 недель, врач ищет другую причину, возможно вместе с гепатологом. EASL ожидает, что результаты нормализуются в течение 3 месяцев.
В следующей беременности холестаз бывает чаще, но RCOG не называет цифру, потому что исследования малы. В следующий раз RCOG советует сдать печёночные пробы и жёлчные кислоты на первом визите как точку отсчёта. Шведское исследование показало, что после холестаза чаще развивается желчнокаменная болезнь, но рутинного обследования на неё RCOG не советует.
Холестаз не ограничивает выбор контрацепции. По британским критериям приемлемости, которые приводит RCOG, медную и гормональную внутриматочные спирали, имплант, инъекции и чисто прогестиновые таблетки можно применять без ограничений. Комбинированные оральные контрацептивы можно, как только анализы нормализуются, если только раньше именно они не вызвали холестаз; тогда RCOG советует прогестиновые или негормональные методы. Если на комбинированных таблетках зуд вернулся, обратитесь к врачу.
Когда обращаться за помощью в тот же день
Немедленно звоните в роддом, днём или ночью, если: ребёнок шевелится меньше обычного или характер шевелений изменился. Не ждите утра или следующего анализа на жёлчные кислоты.
В тот же день обратитесь к своему врачу или в роддом, если: пожелтели кожа или белки глаз; моча потемнела или кал посветлел; болит в верхней части живота; появились сильная головная боль, нарушение зрения или внезапный отёк лица или рук, что может быть признаком преэклампсии; или зуд заметно усилился.
Вызывайте скорую помощь, если: у вас сильное кровотечение, резкая боль в животе или судороги или вы не можете дозвониться в роддом, а ребёнок перестал шевелиться.
Частые вопросы
Какая норма жёлчных кислот при беременности?
По RCOG 2022 верхняя граница нормы для жёлчных кислот, сданных не натощак, при беременности составляет 18 мкмоль/л (исследование 560 женщин). Холестаз диагностируют, когда зуд сочетается с пиковым уровнем от 19 мкмоль/л. Некоторые лаборатории указывают более низкую границу для небеременных взрослых, так что отмеченный как повышенный результат может быть ниже границы RCOG.
Когда начинается холестаз беременных?
Чаще всего в третьем триместре, примерно с 28-й недели, хотя бывает и раньше. RCOG отмечает, что зуд может появиться первым, а изменения в анализах позже: холестаз может развиться в течение 15 недель после зуда с нормальными результатами, поэтому анализ повторяют, если зуд не проходит.
Чем опасен холестаз беременных для ребёнка?
Риск зависит от пикового уровня жёлчных кислот. В крупнейшем анализе, охватившем 5269 женщин, мертворождение произошло в 0,13% случаев ниже 40 мкмоль/л и в 0,28% при 40–99, близко к общему уровню в Великобритании (0,29%), и в 3,44% при 100 и выше. Чаще бывают и преждевременные роды, и меконий в водах.
Нужно ли сдавать жёлчные кислоты натощак?
Нет. RCOG 2022 отмечает, что кровь на жёлчные кислоты можно сдавать в любое удобное время, не натощак. После еды показатель выше, и именно это нужно: цель в том, чтобы поймать пик, ведь риск предсказывает именно пиковый уровень. Граница 19 мкмоль/л рассчитана для анализа не натощак.
Как лечат холестаз беременных?
Ни один препарат не снижает риск для ребёнка. В исследовании PITCHES (605 женщин) неблагоприятные исходы были в 23% с урсодезоксихолевой кислотой и в 27% с плацебо, без чёткой разницы. RCOG больше не назначает её рутинно с этой целью, SMFM советует её первой для облегчения зуда, а EASL рекомендует рассмотреть. Решение вы принимаете вместе с врачом.
На какой неделе рожают при холестазе?
Это зависит от пикового уровня жёлчных кислот и других состояний. RCOG советует рассмотреть плановые роды на 35–36 неделе при 100 мкмоль/л и выше, на 38–39 неделе при 40–99 и до 40 недель ниже 40. SMFM называет 36 недель выше своей границы 100. RCOG советует индукцию родов; сам холестаз не повод для кесарева сечения.
Когда проходит холестаз беременных?
Зуд обычно исчезает в первые дни после родов. RCOG советует проверить печёночные пробы и жёлчные кислоты не раньше чем через 4 недели после родов, чтобы подтвердить возврат к норме. Если отклонения держатся дольше 6 недель, врач ищет другое заболевание печени.
Повторится ли холестаз в следующей беременности?
Вероятность выше средней, но RCOG считает, что точный риск неизвестен, потому что исследования, из которых берут цифры, малы. В следующей беременности RCOG советует сдать печёночные пробы и жёлчные кислоты на первом визите, чтобы иметь нормальную точку отсчёта. Повторяют их, только если возвращаются симптомы.
Холестаз беременных — коротко
Холестаз беременных — это зуд кожи нормального вида с пиковым уровнем жёлчных кислот от 19 мкмоль/л по RCOG 2022. Группы: лёгкий (19–39), умеренный (40–99) и тяжёлый (≥ 100). Риск мертворождения был близок к общему ниже 100 и достигал 3,44% выше этой границы, поэтому RCOG советует рассмотреть роды на 35–36 неделе в тяжёлой группе, на 38–39 в умеренной и до 40 в лёгкой. Урсодезоксихолевая кислота не защищает ребёнка. Если ребёнок шевелится меньше, сразу звоните в роддом.
В Baby Novum: в журнале анализов можно выбрать тип «Другой» и указать собственное название, так что каждый результат жёлчных кислот хранится с датой, значением, единицами и заметками, а счётчик движений записывает каждую сессию подсчёта. Графики истории и неограниченные записи анализов доступны с Premium.
Читать дальше
Источники
- Girling, Knight, Chappell для RCOG: внутрипечёночный холестаз беременных, рекомендация Green-top № 43 (BJOG, 2022, англ.)
- RCOG: внутрипечёночный холестаз беременных, памятка для пациенток (англ.)
- Ovadia и соавт., Lancet, 2019: исходы для ребёнка при холестазе беременных в зависимости от биохимических показателей, метаанализ индивидуальных данных (англ.)
- Chappell и соавт., Lancet, 2019: урсодезоксихолевая кислота против плацебо при холестазе беременных (PITCHES, англ.)
- Общество материнско-фетальной медицины США, Consult Series № 53: внутрипечёночный холестаз беременных (AJOG, 2021, англ.)
- Европейская ассоциация по изучению печени: рекомендации по заболеваниям печени при беременности (Journal of Hepatology, 2023, англ.)
- EASL: алгоритм ведения холестаза беременных (2023, PDF, англ.)
- NHS: зуд и внутрипечёночный холестаз беременных (англ.)
Baby Novum — информационное приложение для ведения записей, а не медицинское изделие; оно не ставит диагнозов и не назначает лечение. По всем вопросам о беременности обращайтесь к своему врачу.