Стимуляція пологів (індукція): як проходить

Стимуляція, або індукція, пологів означає, що пологи запускають навмисно, ліками чи невеликою процедурою, замість чекати, поки вони почнуться самі. NHS описує її як поширену, а причини зазвичай прості: ви на 41-му тижні, води відійшли без перейм, або стан здоров’я робить ранні пологи безпечнішими для вас чи дитини.

У цьому розборі: навіщо і коли пропонують стимуляцію, як лікарі вибирають метод, що означає кожен метод, скільки це триває і які відчуття, які ризики й результати показують дослідження і які рішення весь час залишаються за вами.

Коротка відповідь. Стимуляція пологів означає запуск пологів ліками чи процедурою замість очікування, поки вони почнуться самі. Її пропонують із 41 тижня, після відходження вод без перейм або коли стан здоров’я робить ранні пологи безпечнішими. Вона зазвичай триває багато годин, часто болючіша за спонтанні пологи, і ви можете погодитися, відкласти її чи відмовитися.

Чому пропонують стимуляцію

Термін 41 тиждень

Більшість пологів починається до 42 тижнів, але деякі ризики зростають, що довше вагітність триває після 41 тижня. Британська настанова NICE NG207 (2021) називає вищу ймовірність кесаревого розтину, потрапляння дитини до реанімації новонароджених, мертвонародження чи смерті новонародженого й радить обговорювати з жінками, що стимуляція з 41+0 тижня може ці ризики зменшити. NHS каже прямо: якщо пологи не почалися до 41 тижня, вам запропонують стимуляцію.

Рекомендації ВООЗ 2022 року йдуть далі: ВООЗ рекомендує стимуляцію, коли точно встановлено, що термін досяг 41+0 тижня (докази помірної достовірності), і не рекомендує рутинну стимуляцію до 41 тижня при неускладненій вагітності (докази низької достовірності). Німецька, австрійська й швейцарська настанова (AWMF 015-088) діє в три кроки: з 41+0 стимуляцію можна запропонувати, з 41+3 її варто рекомендувати, з 42+0 її наполегливо рекомендують. Цифри ризику за цими датами й те, що пропонують тиждень за тижнем після 40-го, є в нашому розборі про переношену вагітність.

Води відійшли до початку перейм

Якщо води відійшли з 37 тижнів без перейм, NICE радить запропонувати вибір: стимуляцію одразу або очікування. Якщо ви чекаєте, а пологи не почалися приблизно за 24 години, вам мають запропонувати стимуляцію, бо ризик інфекції для дитини зростає, поки оболонки відкриті. Якщо у цій вагітності у вас був позитивний тест на стрептокок групи B, NICE радить стимуляцію одразу або кесарів розтин. Наш розбір про відходження вод пояснює, як їх розпізнати, що означає колір і що відбувається протягом цих 24 годин.

Медична причина

NHS наводить діабет, високий тиск і холестаз вагітних як приклади, коли ранні пологи можуть бути безпечнішими, а також дитину, яка погано росте. Деякі ситуації потребують іншої розмови: при тазовому передлежанні NICE зазвичай не рекомендує стимуляцію, не радить її лише для того, щоб уникнути дуже швидких пологів без медиків після попередніх стрімких пологів, а при малій дитині з ознаками загрози радить кесарів розтин замість стимуляції.

Стимуляція на 39-му тижні. Американське дослідження ARRIVE (2018) випадково розподілило 6 106 жінок, які народжували вперше і не мали особливих ризиків, на стимуляцію на 39-му тижні або очікування. Кесаревих розтинів після стимуляції було менше (18,6% проти 22,2%), а серйозні проблеми в дітей становили 4,3% проти 5,4%, і ця різниця замала, щоб бути певними. ВООЗ і далі не рекомендує рутинну стимуляцію до 41 тижня, тож якщо вам пропонують стимуляцію на 39-му тижні без медичної причини, спитайте чому й зважте це разом із лікарем.

З чого почнуть: шкала Бішопа

Перед стимуляцією лікар промацує живіт, щоб перевірити положення дитини, записує коротке КТГ і з вашої згоди проводить вагінальний огляд. За ним оцінюють шкалу Бішопа, яка описує, наскільки шийка матки готова до пологів. Вона складається з п’яти ознак: наскільки розкрита шийка, наскільки вона вкоротилася, чи спрямована вона назад чи вперед, наскільки вона м’яка і наскільки низько в тазі стоїть голівка дитини.

Низький бал означає закриту, щільну шийку, яку спершу треба розм’якшити. Високий бал означає, що вона вже розкривається. NICE вважає бал 8 і вище ознакою шийки, яка зазвичай готова розкриватися, і проводить межу на 6: при 6 і менше починають із простагландинів або балона, понад 6 починають із розкриття плодового міхура й крапельниці з окситоцином.

Методи стимуляції крок за кроком

Більшість стимуляцій використовує один-два з цих методів у такому порядку. Не обов’язково вам знадобляться всі.

Метод	Що це і як проводять	Чого чекати
Відшарування плодових оболонок	Під час вагінального огляду лікар проводить пальцем довкола шийки й відділяє оболонки, що вивільняє простагландини. Пропонують із 39 тижнів, до власне стимуляції.	NICE попереджає про можливий біль, дискомфорт і невелику кровотечу. Може допомогти пологам початися самим, його можна повторити.
Динопростон (простагландин E2)	Гормон, що розм’якшує й розкриває шийку, у вигляді вагінальної таблетки, гелю або вагінальної системи з тривалим вивільненням на стрічці.	NHS каже, що зазвичай він починає діяти через багато годин. NICE: систему легше вийняти, ніж гель чи таблетку, якщо перейми стануть надто частими.
Мізопростол	Синтетичний простагландин. NICE рекомендує таблетки в низькій дозі (25 мікрограмів) всередину; німецька настанова описує й вагінальне введення.	Діє так само, як динопростон. NICE попереджає, що гіперстимуляцію від мізопростолу важче зупинити, тому після початку перейм за вами спостерігають.
Балонний катетер (механічний метод)	Тонка трубка з маленьким балоном, наповненим водою, яку під час огляду вводять у шийку; балон розкриває її зсередини. Осмотичний дилататор діє подібно.	За NICE, механічні методи рідше спричиняють гіперстимуляцію. Варіант, коли гормони не підходять, наприклад після кесаревого розтину, або якщо ви так обираєте.
Розкриття плодового міхура (амніотомія)	Коли шийка вже розкрилася, лікар розкриває оболонки маленьким гачком під час огляду.	Іноді після цього пологи починаються самі. NICE каже, що ви можете вирішити, чи й коли додавати окситоцин, але очікування може подовжити пологи й підвищити ризик інфекції для дитини.
Крапельниця з окситоцином	Синтетична форма гормону, який рухає перейми, вводиться у вену й поступово збільшується, поки перейми не стануть регулярними.	Використовують після розкриття міхура; окситоцин окремо NICE вважає недоведеним. Перейми можуть наростати швидше, ніж у пологах, що почалися самі, і серцебиття дитини контролюють.

Як проходить відшарування оболонок, наскільки воно діє і коли його повторюють, детально описано в розборі про переношену вагітність.

Ліки: що застосовують і чого уникати

Застосовують і дозволено для стимуляції, у лікарні

✓ Динопростон у вигляді таблетки, гелю чи системи та мізопростол у низькій дозі, з контролем перейм і серцебиття дитини
✓ Окситоцин крапельно, після розкриття плодового міхура
✓ Для знеболення NICE називає прості знеболювальні, пологи у воді й епідуральну анестезію; NHS каже, що парацетамол за інструкцією безпечний під час пологів

Уникайте

✗ Мізопростолу чи інших простагландинів самостійно. NICE наголошує, що поки ці ліки діють, за маткою й дитиною треба стежити, а після кесаревого розтину вони протипоказані через ризик розриву матки.
✗ Рицинової олії. NICE не знаходить доказів, що вона запускає пологи, а німецька настанова каже, що її не слід застосовувати поза лікарнею, лише в межах досліджень.
✗ Трав’яних засобів для «запуску» пологів. NHS каже, що їхня безпечність невідома і вони можуть зашкодити вам чи дитині.
✗ Сподівань на акупунктуру, гомеопатію, гарячу ванну, клізму чи секс: NICE не знаходить доказів для жодного з них. Секс не шкодить, поки міхур цілий, але після відходження вод від нього варто відмовитися.

Які відчуття і скільки це триває

Надійного середнього значення не наводить жодне джерело, бо тривалість залежить від того, наскільки готова шийка на початку. NHS каже, що гормони чи балон зазвичай починають діяти через багато годин, а потім можуть знадобитися крапельниця й розкриття міхура. NICE попереджає, що в лікарні ви можете пробути довше, ніж при пологах, що почалися самі.

NICE вимагає, щоб лікарі заздалегідь попередили вас про кілька речей. Вагінальних оглядів буде більше. Вибір місця пологів звужується, бо вам можуть рекомендувати крапельницю, безперервний моніторинг чи епідуральну анестезію, а басейн для пологів може бути обмежений. Стимульовані пологи можуть бути болючішими за спонтанні. Зростає ймовірність інструментальних пологів зі щипцями чи вакуум-екстрактором, а з нею й ризик тяжкого розриву промежини.

Додому на першому етапі

NICE пропонує розглянути амбулаторну стимуляцію з динопростоном або балоном, якщо у вас немає захворювань чи ускладнень вагітності й ви хочете повернутися додому. Ви заздалегідь узгоджуєте план і телефонуєте, коли почнуться перейми, якщо до узгодженого часу нічого не сталося, якщо відійшли води, якщо з’явилася кровотеча, якщо дитина ворушиться менше, якщо біль чи перейми надто сильні або якщо випав песарій. Спитайте, чи так роблять у вашому пологовому.

Ризики та результати

Гіперстимуляція матки

Гіперстимуляція означає, що перейми надто часті або надто тривалі, і це може змінити серцебиття дитини. NICE зазначає, що її можуть спричинити і динопростон, і мізопростол, що ризик залежить від препарату й дози і що механічні методи спричиняють її рідше. Якщо вона виникла, лікарі не дають більше ліків, виймають систему, якщо можливо, перевіряють дитину й можуть ввести препарат, що розслаблює матку.

Якщо пологи так і не почалися

NHS прямо каже, що стимуляція не завжди спрацьовує. Якщо пологи не почалися, NICE радить повторно оцінити стан ваш і дитини й узгодити з вами план: перерва й повторний огляд, очікування, ще одна спроба стимуляції або кесарів розтин.

Кесарів розтин

Страх, що стимуляція закінчиться кесаревим розтином, не збігається з дослідженнями. Кокранівський огляд 2020 року з 34 досліджень і понад 21 000 жінок порівняв тактику стимуляції з 37 тижнів з очікуванням. Стимуляція, імовірно, означала менше кесаревих розтинів, майже не змінювала частоту пологів зі щипцями чи вакуумом, а дітей рідше переводили в реанімацію і перинатальних смертей було менше: 0,4 проти 3 на 1 000. Дослідження ARRIVE показало той самий напрямок щодо кесаревого розтину на 39-му тижні. NHS при цьому каже, що після стимуляції ймовірніші інструментальні пологи; дослідження ж порівнюють стимуляцію з очікуванням, і саме між цим ви й обираєте.

Після кесаревого розтину

NICE радить обговорити з вами вищу ймовірність екстреного кесаревого розтину й ризик розриву рубця на матці. Динопростон і мізопростол протипоказані при рубці на матці, тому NICE пропонує натомість балон, або ви можете обрати плановий кесарів розтин.

Ваші рішення

NICE прямо каже, що ви можете погодитися на стимуляцію, відкласти її, відмовитися або зупинити, і що лікарі мають поважати й записати ваше рішення. Вам мають пояснити причини, метод, де й коли це відбудеться, яке знеболення доступне і що буде, якщо ви відмовитеся, та дати час обговорити це з партнером. З будь-якими сумнівами щодо стимуляції зверніться до свого лікаря.

Питання, які варто поставити

✓ Чому ви пропонуєте стимуляцію зараз і що зміниться, якщо я почекаю кілька днів?
✓ Скільки балів у мене за шкалою Бішопа і з якого методу ви почнете?
✓ Чи можна мені додому на першому етапі і кому телефонувати?
✓ Чи можна користуватися басейном і коли можна епідуральну анестезію?
✓ Якщо я відмовлюся, який нагляд ви пропонуєте?

Запишіть відповіді в план пологів, зокрема що ви хочете, якщо стимуляція йде повільно. Потім збирайтеся з розрахунку на довше перебування: наш список сумки в пологовий будинок охоплює головне, а зарядка, дозволені перекуси й чим зайнятися довгими годинами теж знадобляться.

Коли телефонувати негайно

Негайно телефонуйте в пологовий будинок, у будь-яку годину, поки чекаєте на стимуляцію або вона триває, якщо: перейма триває довше за 2 хвилини, у вас 6 і більше перейм за 10 хвилин або біль сильний і не слабне між переймами; з’явилася кровотеча; дитина ворушиться менше, ніж зазвичай; відійшли води або вони зелені, коричневі чи з неприємним запахом; після відходження вод температура вища за 37,5 °C; або випав песарій.

Телефонуйте 103, якщо кровотеча рясна (прокладка просочується одразу після того, як ви її наділи), якщо сильно болить живіт, паморочиться в голові чи ви відчуваєте, що непритомнієте, або якщо відчуваєте, що дитина народжується, і маєте сильне бажання тужитися.

Головне

Стимуляція пологів запускає пологи навмисно. Її пропонують із 41 тижня, після відходження вод без перейм і з медичних причин, а без такої причини ВООЗ не рекомендує рутинну стимуляцію до 41 тижня. Шкала Бішопа визначає перший крок: простагландини чи балон при закритій шийці, розкриття міхура й крапельниця з окситоцином при відкритій. Вона зазвичай триває багато годин і часто болючіша, але дослідження показують менше кесаревих розтинів порівняно з очікуванням, а не більше. Ви можете погодитися, відкласти, відмовитися чи зупинити її.

У Baby Novum. У конструкторі плану пологів ви записуєте знеболення, положення й побажання та експортуєте готовий до друку PDF (Premium), список сумки в пологовий має власне нагадування, а лічильник перейм фіксує кожну перейму, щойно пологи почнуться, і подає сигнал, коли правило 5-1-1 протрималося годину.

Далі: Ознаки пологів → · Лічильник перейм → · 40 тиждень →

Часті запитання

Що таке стимуляція (індукція) пологів?

Стимуляція означає штучний запуск пологів замість очікування, поки вони почнуться самі. Для цього використовують гормони (простагландини у вигляді вагінальної таблетки, гелю або таблетки всередину), балонний катетер, що розкриває шийку матки, розкриття плодового міхура та крапельницю з окситоцином, часто послідовно. Її проводять у пологовому будинку, хоча деякі лікарні відпускають додому на першому етапі.

Коли призначають стимуляцію пологів?

Три найчастіші причини: вагітність досягла 41 тижня, води відійшли на доношеному терміні, а перейми не почалися приблизно за 24 години, або є проблема зі здоров’ям, як-от високий тиск, діабет чи дитина, яка погано росте. ВООЗ рекомендує стимуляцію, коли точно встановлено термін 41 тиждень і більше, і не рекомендує рутинну стимуляцію до 41 тижня при неускладненій вагітності.

Скільки триває стимуляція пологів?

Однієї відповіді немає. NHS каже, що гормони чи балон зазвичай починають діяти через багато годин, і після цього деяким жінкам ще розкривають плодовий міхур або ставлять крапельницю. Якщо шийка вже м’яка й відкрита, іноді достатньо розкрити міхур, і пологи починаються швидко. Збирайтеся на довше перебування в лікарні, ніж при пологах, що почалися самі.

Чи болючіші стимульовані пологи за природні?

NHS каже, що зазвичай так, і NICE радить попереджати про це жінок. Перейми можуть наростати швидше, особливо на крапельниці з окситоцином. Стимуляція не обмежує знеболення: вам мають запропонувати все, що зазвичай доступно у вашому пологовому, включно з епідуральною анестезією, а там, де дозволяють, і воду. Запишіть свої побажання в план пологів заздалегідь.

Чи можу я відмовитися від стимуляції?

Так. NICE каже, що ви можете погодитися на стимуляцію, відкласти її, відмовитися або зупинити її, і що лікарі мають поважати ваше рішення, навіть якщо не згодні. Якщо відмовляєтеся після 41 тижня, спитайте про нагляд: NICE описує з 42 тижнів КТГ двічі на тиждень і УЗД кількості навколоплідних вод, але наголошує, що й це не передбачить кожної проблеми.

Що буде, якщо стимуляція не спрацює?

Якщо пологи не почалися, лікарі оглядають вас і дитину, зокрема роблять КТГ, і обговорюють із вами варіанти. NICE називає чотири: перерва й повторна оцінка, очікування, ще одна спроба стимуляції або кесарів розтин. Невдала перша спроба не означає, що кесарів розтин потрібен одразу.

Чи шкідлива стимуляція пологів для дитини?

При вагітностях без особливого ризику на доношеному терміні й пізніше Кокранівський огляд 2020 року з 34 досліджень показав при тактиці стимуляції менше перинатальних смертей, менше мертвонароджень і рідше потрапляння дітей до реанімації новонароджених, ніж при очікуванні. Ризик, за яким стежать, це надто часті перейми після простагландинів; тому серцебиття дитини контролюють, а препарат у такому разі припиняють.

Чи частіше після стимуляції роблять кесарів розтин?

Дослідження кажуть, що ні. Кокранівський огляд показав при стимуляції з 37 тижнів, імовірно, менше кесаревих розтинів, ніж при очікуванні. У дослідженні ARRIVE серед жінок, які народжували вперше, стимуляція на 39-му тижні закінчилася кесаревим розтином у 18,6% проти 22,2% при очікуванні. Порівнювати треба з очікуванням, а не з пологами, що почалися самі.

Стимуляція (індукція) пологів: навіщо її пропонують, як вона проходить і чого чекати