У ТТГ (тиреотропного гормона) при беременности нет одной нормы: у каждого триместра свой диапазон, и лучший из них тот, который ваша лаборатория установила именно для беременных. Если такого диапазона нет, Американская тиреоидная ассоциация (ATA) берёт верхнюю границу около 4,0 мМЕ/л, то есть примерно на 0,5 ниже привычной границы вне беременности.
Здесь собраны границы из пяти рекомендаций, рядом и с подписью, чьи они, и проверка вашего результата. Вы узнаете, почему ТТГ снижается в I триместре, к чему ведут высокий и низкий результат, какое место занимают левотироксин и йод и с какими симптомами обращаться к врачу в тот же день.
Коротко: ТТГ оценивают по диапазону для беременных, напечатанному на вашем бланке. Если его нет, ATA 2017 ставит верхнюю границу около 4,0 мМЕ/л. Польские рекомендации используют 3,18, 3,44 и 3,53 для трёх триместров. Старые фиксированные границы 2,5 и 3,0 взяты из ATA 2011, которую ассоциация заменила в 2017 году.
Норма ТТГ при беременности по триместрам: таблица
Каждая организация ниже даёт свои цифры для своей ситуации. ATA 2017 и Европейская тиреоидная ассоциация (ETA) предлагают резервную границу для лабораторий без диапазона для беременных; Польское эндокринологическое общество (PTE) — диапазон, измеренный у здоровых польских женщин; ATA 2011 — старый набор, который до сих пор цитируют многие бланки и статьи. Таблица держит их отдельно, а не усредняет в одну норму, которую никто не публиковал.
| Рекомендация | I триместр | II триместр | III триместр |
|---|---|---|---|
| ATA 2017, если в лаборатории нет диапазона для беременных | ≤ 4,0* | ≤ 4,0* | ≤ 4,0* |
| Польское эндокринологическое общество, 2021 (польские женщины) | 0,009 – 3,18 | 0,05 – 3,44 | 0,11 – 3,53 |
| Европейская тиреоидная ассоциация, 2014, если в лаборатории нет диапазона по триместрам | ≤ 2,5 | ≤ 3,0 | ≤ 3,5 |
| ATA 2011 (заменён в 2017) | 0,1 – 2,5 | 0,2 – 3,0 | 0,3 – 3,0 |
* ATA 2017 даёт одну цифру. По тексту рекомендаций она действует с 7–12-й недели, а во II и III триместре ТТГ постепенно возвращается к диапазону вне беременности. «≤» значит, что рекомендация публикует только верхнюю границу. мМЕ/л, мЕд/л и мкМЕ/мл — одно и то же число.
Рекомендации Эндокринологического общества США 2012 года использовали те же верхние границы, что и ATA 2011: 2,5 мМЕ/л в I триместре и 3,0 после него. Эти границы вывели из 6 исследований примерно на 5500 женщин. В 2017 году ATA от них отказалась: когорты в сумме более чем на 60 000 женщин показали, что во многих популяциях верхняя граница выше, а снижение ТТГ появляется только примерно с 7-й недели.
Российские клинические рекомендации Минздрава «Нормальная беременность» (2023) предусматривают ТТГ и антитела к ТПО один раз на первом визите. При ТТГ выше 2,5 мМЕ/л с антителами к ТПО или выше 4,0 независимо от антител беременную направляют к эндокринологу. Это правило направления, а не референсный диапазон, поэтому оно есть в проверке, но не в таблице.
Почему первым идёт диапазон вашей лаборатории
Анализаторы разных производителей дают немного разные числа, а популяции различаются потреблением йода, весом и тем, как часто встречаются антитела к щитовидной железе. Поэтому ATA 2017 выстраивает порядок: сначала диапазон для беременных от вашей лаборатории, затем диапазон из похожей популяции, измеренный похожим методом, и только потом резервная граница 4,0 мМЕ/л. Врач оценивает результат по тому диапазону, который напечатан на бланке.
Исследования популяций показывают, насколько разными бывают здоровые женщины. Все они исключали женщин с антителами к щитовидной железе:
| Популяция | Недели | Медиана | 2,5–97,5-й перцентиль |
|---|---|---|---|
| Нидерланды, исследование Generation R (5393 женщины) | 9–18 | — | 0,03 – 4,04 |
| Китай, Li и соавт. (обследовано 4800 женщин) | 4–6 | 2,15 | 0,56 – 5,31 |
| Китай, Li и соавт. | 7–12 | 1,47 | 0,1 – 4,34 |
| Китай, Li и соавт., небеременные женщины | — | 2,07 | 0,69 – 5,64 |
Источники: Medici и соавт., 2012 (Generation R); Li и соавт., 2014. Оба исследования ATA 2017 приводит, объясняя отказ от фиксированных границ.
Китайское исследование показывает, что делает фиксированная граница. С порогом 2,5 мМЕ/л субклинический гипотиреоз «нашли» бы у 27,8% из 4800 женщин, с собственным диапазоном лаборатории для беременных — у 4,0%. В России исследование 2022 года на 2008 беременных из Москвы, Иванова и Смоленска показало, что ТТГ у здоровых беременных не превышал 3,8 мМЕ/л ни в одном триместре.
Проверка результата ТТГ
Введите свой ТТГ, триместр, в котором сдавали кровь, и, если знаете, результат анализа на антитела к ТПО. Проверка сравнит число с каждой рекомендацией выше и назовёт группу по ATA 2017. Она ничего не диагностирует и не видит ни вашего свободного Т4, ни диапазона вашей лаборатории.
—
Если вы уже принимаете левотироксин, ATA 2017 советует держать ТТГ в нижней половине диапазона вашей лаборатории для триместра или ниже 2,5 мМЕ/л, если диапазона нет. Рвота, при которой не удерживаются еда и вода, сильное сердцебиение или отёк на шее — повод обратиться к врачу в тот же день.
Почему ТТГ снижается в I триместре
ХГЧ — гормон беременности, который находит домашний тест, — по строению похож на ТТГ и напрямую стимулирует рецептор ТТГ в щитовидной железе. Железа вырабатывает больше гормонов, а гипофиз в ответ выделяет меньше ТТГ. Пик ХГЧ приходится примерно на 7–11-ю неделю, и именно тогда ТТГ ниже всего; таблица ХГЧ по неделям показывает ту же кривую с другой стороны.
По данным ATA 2017, ТТГ ниже 0,4 мМЕ/л бывает максимум у 15% здоровых женщин в I триместре, а ниже 0,1 — примерно у 5% к 11-й неделе. Доля женщин с подавленным ТТГ снижается примерно до 10% во II триместре и до 5% в III. При двойне ХГЧ больше, и ТТГ ещё ниже. До 7-й недели снижение часто ещё не началось: в китайском исследовании ТТГ на 4–6-й неделе не отличался от небеременных женщин.
Свободный Т4 при беременности
Свободный Т4 — это сам гормон щитовидной железы, та его часть, которая не связана с белками. Беременность повышает уровень белка-переносчика и снижает альбумин, а большинство лабораторий определяет свободный Т4 иммуноанализом, на который эти изменения влияют. Поэтому на поздних сроках результат отчасти снижается из-за самого метода. ATA 2017 требует диапазонов, специфичных и для метода, и для триместра. Польское референсное исследование опубликовало оба гормона вместе:
| Триместр | ТТГ, мМЕ/л | Свободный Т4, пмоль/л |
|---|---|---|
| I триместр | 0,009 – 3,18 | 11,99 – 21,89 |
| II триместр | 0,05 – 3,44 | 10,46 – 16,67 |
| III триместр | 0,11 – 3,53 | 8,96 – 17,23 |
Источник: Kostecka-Matyja и соавт., 2017; эта таблица стала таблицей 1 рекомендаций PTE 2021. На другом анализаторе диапазоны свободного Т4 могут отличаться.
Низкий свободный Т4 при нормальном ТТГ называют изолированной гипотироксинемией. ATA 2017 не советует лечить её рутинно, потому что два исследования, где её лечили, не показали пользы для ребёнка.
Повышенный ТТГ: субклинический и манифестный гипотиреоз
ТТГ выше диапазона для беременных при нормальном свободном Т4 — это субклинический гипотиреоз. Высокий ТТГ с низким свободным Т4 — манифестный гипотиреоз; ETA 2014 также относит к манифестному любой ТТГ выше 10,0 мМЕ/л, каким бы ни был свободный Т4. Манифестный гипотиреоз встречается примерно в 0,3–0,5% беременностей и без лечения связан с выкидышем, преждевременными родами, малым весом при рождении и более низким IQ ребёнка, поэтому его лечат по всем рекомендациям.
При субклиническом гипотиреозе ATA 2017 отдаёт решающее слово анализу на антитела к ТПО:
- Левотироксин рекомендован: есть антитела к ТПО и ТТГ выше диапазона для беременных; или антител нет, но ТТГ выше 10,0 мМЕ/л.
- Левотироксин можно рассмотреть: есть антитела и ТТГ выше 2,5, но ещё в пределах диапазона; или антител нет, а ТТГ выше диапазона, но ниже 10,0.
- Левотироксин не рекомендован: антител нет и ТТГ в пределах диапазона, или ниже 4,0, если диапазона в лаборатории нет.
Польские рекомендации строже. По своему диапазону они считают ТТГ выше 3,18, 3,44 или 3,53 мМЕ/л (по триместрам) субклиническим гипотиреозом, требующим левотироксина, а между 2,5 и 3,18 в I триместре советуют тщательное наблюдение и обсуждение лечения при антителах к ТПО или другом аутоиммунном заболевании.
Антитела к ТПО
Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) — признак аутоиммунного поражения щитовидной железы, чаще всего тиреоидита Хашимото. По данным ATA 2017, они есть у 2–17% беременных, и анализ советуют каждой, у кого ТТГ выше 2,5 мМЕ/л. Железа с антителами может не успевать за потребностями беременности, поэтому ATA советует ТТГ сразу после подтверждения беременности и затем примерно раз в 4 недели до середины срока, даже если первый результат нормальный.
Низкий ТТГ: ХГЧ, сильный токсикоз и гипертиреоз
Большинство низких результатов в I триместре объясняет ХГЧ. Если в первой половине беременности повышен ещё и свободный Т4, а признаков болезни Грейвса нет, самая частая причина — гестационный транзиторный тиреотоксикоз; он встречается примерно в 1–3% беременностей. Часто он идёт вместе с чрезмерной рвотой беременных, которая бывает в 3–10 из 1000 беременностей. ATA 2017 лечит его жидкостью и противорвотной помощью, а не тиреостатиками, потому что свободный Т4 сам нормализуется к 14–18-й неделе. Когда рвота уже не обычный токсикоз, рассказывает наша статья о токсикозе при беременности.
Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) во время беременности встречается реже, и ею занимается эндокринолог, часто со сменой препарата. На неё указывают низкий ТТГ с высокими гормонами после I триместра, изменения глаз, зоб или антитела к рецептору ТТГ.
Левотироксин: что стандартно, а чего избегать
Левотироксин — лечение сниженной функции щитовидной железы во время беременности; NHS прямо пишет, что его можно принимать беременным. Обычные лекарства собраны в таблице лекарства при беременности, а у лечения щитовидной железы свои правила:
Что стандартно
- Левотироксин (Т4) отдельно, без других гормонов. Так считают и ATA 2017, и польские рекомендации.
- Сообщите врачу сразу после положительного теста, если уже его принимаете. Потребность растёт с 4–6-й недели, и ATA 2017 ожидает увеличения дозы примерно на 20–30%. Договоритесь о плане ещё до зачатия, чтобы знать, что делать в этот день.
- ТТГ примерно раз в 4 недели до середины беременности и ещё раз около 30-й недели, с целью в нижней половине диапазона для триместра.
- Не менее чем за 4 часа до или после железа и кальция, в том числе витаминов для беременных, которые их содержат: оба связывают левотироксин в кишечнике.
- После родов — возврат к дозе до беременности и ТТГ примерно через 6 недель.
Чего избегать
- Самостоятельно бросать левотироксин или менять дозу вне плана, который дал врач.
- Т3 (лиотиронин) или высушенную щитовидную железу животных. ATA 2017 и польские рекомендации говорят не применять их при беременности.
- Ламинарию, таблетки с водорослями или большие дозы йода. Содержание йода в них непредсказуемо и может в тысячи раз превышать суточный предел.
- Селен для «лечения» антител к ТПО. ATA 2017 его не рекомендует.
Йод
Щитовидной железе нужен йод, чтобы вырабатывать гормоны, а ребёнок зависит от ваших. ATA 2017 рекомендует при беременности около 250 мкг йода в сутки, в большинстве регионов — ежедневную добавку 150 мкг в виде калия йодида, лучше за три месяца до зачатия, и не больше 500 мкг в сутки длительно. Российские рекомендации «Нормальная беременность» назначают калия йодид 200 мкг в день за 2–3 месяца до зачатия и всю беременность; польские советуют 150 мкг, немецкие — дополнительно 100–200 мкг. Насчёт левотироксина рекомендации расходятся: ATA 2017 считает дополнительный йод ненужным, если вы его принимаете, а польские всё равно советуют йод. Остальной список разбирает наша статья о витаминах для беременных.
Кому и когда сдавать ТТГ
Проверять ли всех, рекомендации не согласны. ATA 2017 не высказывается ни за, ни против сплошного скрининга и предлагает анализ по факторам риска: болезни или симптомы щитовидной железы, зоб или известные антитела, облучение шеи или операция на щитовидной железе, возраст старше 30 лет, диабет 1 типа или другое аутоиммунное заболевание, выкидыши, преждевременные роды или бесплодие, две и более прошлые беременности, болезни щитовидной железы в семье, ИМТ 40 и выше, амиодарон или литий, недавний йодсодержащий контраст, жизнь в регионе с дефицитом йода.
В России ТТГ с антителами к ТПО по рекомендациям сдают все: при планировании беременности и однократно на первом визите. Польские рекомендации проверяют ТТГ у каждой женщины на 4–8-й неделе. Немецкие правила ведения беременности и украинская настанова «Нормальна вагітність» (2022) ТТГ в рутинные анализы не включают. Остальные анализы первого визита описывает наша страница анализы крови при беременности, а раздел обследований при беременности показывает, когда делают каждое.
После родов: послеродовой тиреоидит
Примерно у 5% женщин развивается послеродовой тиреоидит, а среди тех, у кого в начале беременности были антитела к ТПО, — у 33–50%. Короткая фаза гиперфункции через 2–6 месяцев может дать сердцебиение или раздражительность, а фаза гипофункции между 3 и 12 месяцами — усталость, зябкость и плохую концентрацию. ATA 2017 советует проверять щитовидную железу каждой женщине с послеродовой депрессией.
Когда обращаться к врачу в тот же день
В тот же день обратитесь к своему врачу или в женскую консультацию, если: не удерживаются еда и вода; рвота сопровождается сильным сердцебиением, дрожью или потерей веса; вы принимаете тиамазол, карбимазол или пропилтиоурацил и появились высокая температура, боль в горле или язвочки во рту (признак низкого уровня лейкоцитов) либо желтизна кожи или глаз, тёмная моча; вы принимаете левотироксин, только что получили положительный тест и ещё не знаете плана врача.
Вызывайте скорую помощь, если: из-за отёка на шее трудно дышать или очень частое сердцебиение сочетается с высокой температурой, возбуждением или спутанностью сознания.
Усталость, зябкость, запоры или сухость кожи — повод спросить про анализ на ТТГ на следующем приёме. Их и так часто чувствуют беременные, поэтому обращаться в тот же день из-за них не нужно.
Частые вопросы
Какая норма ТТГ при беременности?
Та, что напечатана на бланке вашей лаборатории для беременных. Если её нет, ATA 2017 берёт верхнюю границу около 4,0 мМЕ/л; ETA 2014 — 2,5, 3,0 и 3,5 для трёх триместров; польские рекомендации — 3,18, 3,44 и 3,53. Ниже всего ТТГ обычно примерно с 7-й по 12-ю неделю.
ТТГ при беременности повышается или понижается?
Сначала понижается. Примерно с 7-й недели ХГЧ напрямую стимулирует щитовидную железу, и ТТГ падает. В китайском исследовании 4800 женщин верхняя граница снизилась с 5,31 мМЕ/л на 4–6-й неделе до 4,34 на 7–12-й. Во II и III триместре ТТГ снова постепенно растёт, но остаётся ниже, чем вне беременности.
Какой ТТГ считается высоким при беременности?
Единой цифры нет. Российские рекомендации направляют к эндокринологу при ТТГ выше 4,0 мМЕ/л или выше 2,5 с антителами к ТПО. Резервная граница ATA 2017 — около 4,0, польский диапазон заканчивается на 3,18, 3,44 и 3,53 по триместрам. ТТГ выше 10,0 ETA 2014 считает манифестным гипотиреозом при любом свободном Т4.
Что значит низкий ТТГ в I триместре?
Чаще всего — что ХГЧ стимулирует щитовидную железу, и это нормально. По данным ATA 2017, ТТГ ниже 0,4 бывает у части здоровых женщин в I триместре, до 15%, а ниже 0,1 — примерно у 5% к 11-й неделе. Анализ на свободный Т4 отличает это от гипертиреоза, которым занимается эндокринолог.
Какой ТТГ должен быть при планировании беременности?
Если вы уже принимаете левотироксин, ATA 2017 советует до зачатия держать ТТГ между нижней границей нормы и 2,5 мМЕ/л. Российские клинические рекомендации «Нормальная беременность» направляют на ТТГ и антитела к ТПО всех, кто планирует беременность; ATA делает это только перед ВРТ или при известных антителах к ТПО.
Сколько раз сдавать ТТГ при беременности?
По российским рекомендациям — один раз на первом визите вместе с антителами к ТПО. Если вы принимаете левотироксин, у вас есть антитела к ТПО или была операция на щитовидной железе, ATA 2017 и польские рекомендации советуют ТТГ примерно раз в 4 недели до середины беременности и ещё раз около 30-й недели.
Что значит низкий свободный Т4 при нормальном ТТГ?
Это называют изолированной гипотироксинемией. ATA 2017 не советует лечить её рутинно, потому что два исследования, где давали левотироксин, не показали пользы для ребёнка. К тому же анализ на свободный Т4 во время беременности менее точен из-за изменения белков-переносчиков, поэтому результат читают по диапазону для конкретного метода и триместра.
Как снизить ТТГ при беременности?
Безопасно снизить ТТГ едой или добавками не получится. Если лечение нужно, это левотироксин, который назначает и корректирует врач. Не принимайте ламинарию или большие дозы йода: ATA 2017 не советует больше 500 мкг йода в сутки, а селен женщинам с антителами к ТПО не рекомендует.
ТТГ при беременности — коротко
ТТГ при беременности оценивают по диапазону для триместра, лучше всего — по диапазону вашей лаборатории. Без него ATA 2017 берёт верхнюю границу около 4,0 мМЕ/л; ETA 2014 — 2,5, 3,0 и 3,5; Польша — 3,18, 3,44 и 3,53. Российские рекомендации направляют к эндокринологу при ТТГ выше 4,0 или выше 2,5 с антителами к ТПО. Примерно с 7-й недели ХГЧ снижает ТТГ, поэтому низкий результат в I триместре часто нормален. Женщина, которая уже принимает левотироксин, сообщает врачу сразу после положительного теста.
В Baby Novum: в журнале анализов есть пункт «Щитовидная железа (ТТГ)» для каждого результата с датой и заметками, а в библиотеке трекера добавок есть йод и можно добавить препарат, который назначил врач, например левотироксин. Напоминания — с Premium.
Читать дальше
Источники
- Alexander и соавт., Thyroid, 2017 — рекомендации Американской тиреоидной ассоциации по заболеваниям щитовидной железы во время беременности и после родов (англ.)
- Stagnaro-Green и соавт., Thyroid, 2011 — рекомендации ATA 2011 года по заболеваниям щитовидной железы при беременности (англ.)
- Lazarus и соавт., European Thyroid Journal, 2014 — рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации по субклиническому гипотиреозу при беременности и у детей (англ.)
- De Groot и соавт., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2012 — рекомендации Эндокринологического общества по щитовидной железе при беременности (англ.)
- Hubalewska-Dydejczyk и соавт., Endokrynologia Polska, 2021 — рекомендации Польского эндокринологического общества по заболеваниям щитовидной железы при беременности (англ.)
- Kostecka-Matyja и соавт., European Thyroid Journal, 2017 — референсные значения ТТГ и свободных гормонов у здоровых беременных в Польше (англ.)
- Medici и соавт., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2012 — гормоны щитовидной железы матери и новорождённого: исследование Generation R (англ.)
- Li и соавт., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014 — обоснованная верхняя граница ТТГ в I триместре у китайских беременных (англ.)
- Рыбакова и соавт., «Проблемы эндокринологии», 2022 — референсные интервалы тиреотропного гормона у беременных женщин, проживающих в центральных регионах РФ
- Минздрав России — клинические рекомендации «Нормальная беременность», 2023
- Минздрав Украины — клиническое руководство «Нормальна вагітність», 2022 (укр.)
- Федеральный объединённый комитет (G-BA), Германия — правила ведения беременности (Mutterschafts-Richtlinie, нем.)
- NHS — левотироксин (англ.)
- MedlinePlus — левотироксин (англ.)
- Инструкция к Levoxyl (левотироксин), США — взаимодействия с другими препаратами (англ.)
- NHS — чрезмерная рвота беременных (англ.)
- NHS — осложнения гипертиреоза (англ.)
- NHS — побочные эффекты карбимазола (англ.)
- NHS — зоб (англ.)
Baby Novum — информационное приложение для ведения записей, а не медицинское изделие; оно не ставит диагнозов и не назначает лечение. По всем вопросам о беременности обращайтесь к своему врачу.