ТТГ (тиреотропний гормон) при вагітності не має однієї норми: для кожного триместру свій діапазон, і найкращий із них той, який ваша лабораторія встановила саме для вагітних. Якщо такого діапазону немає, Американська тиреоїдна асоціація (ATA) бере верхню межу близько 4,0 мМО/л, тобто приблизно на 0,5 нижче за звичну межу поза вагітністю.
На цій сторінці — межі з п’яти настанов, поруч і з підписом, чиї вони, а також перевірка вашого результату. Ви дізнаєтеся, чому ТТГ знижується в I триместрі, до чого ведуть високий і низький результат, яке місце левотироксину та йоду і з якими симптомами звертатися до лікаря того ж дня.
Коротко: ТТГ оцінюють за діапазоном для вагітних, надрукованим на вашому бланку. Якщо його немає, ATA 2017 ставить верхню межу близько 4,0 мМО/л. Польська настанова використовує 3,18, 3,44 і 3,53 для трьох триместрів. Старі фіксовані межі 2,5 і 3,0 походять з ATA 2011, яку асоціація замінила у 2017 році.
Норма ТТГ при вагітності за триместрами
Кожна організація нижче дає свої цифри для іншої ситуації. ATA 2017 і Європейська тиреоїдна асоціація (ETA) пропонують резервну межу для лабораторій без діапазону для вагітних; Польське ендокринологічне товариство (PTE) — діапазон, виміряний у здорових польських жінок; ATA 2011 — старий набір, який досі цитують багато бланків і статей. Таблиця тримає їх окремо, а не усереднює в одну норму, якої ніхто не публікував.
| Настанова | I триместр | II триместр | III триместр |
|---|---|---|---|
| ATA 2017, якщо в лабораторії немає діапазону для вагітних | ≤ 4,0* | ≤ 4,0* | ≤ 4,0* |
| Польське ендокринологічне товариство, 2021 (польські жінки) | 0,009 – 3,18 | 0,05 – 3,44 | 0,11 – 3,53 |
| Європейська тиреоїдна асоціація, 2014, якщо в лабораторії немає діапазону за триместрами | ≤ 2,5 | ≤ 3,0 | ≤ 3,5 |
| ATA 2011 (замінено у 2017) | 0,1 – 2,5 | 0,2 – 3,0 | 0,3 – 3,0 |
* ATA 2017 дає одну цифру. За текстом настанови вона діє з 7–12-го тижня, а в II і III триместрі ТТГ поступово повертається до діапазону поза вагітністю. «≤» означає, що настанова публікує лише верхню межу. мМО/л, мОд/л і мкМО/мл — це те саме число.
Настанова Ендокринологічного товариства США 2012 року використовувала ті самі верхні межі, що й ATA 2011: 2,5 мМО/л у I триместрі й 3,0 після нього. Ці межі вивели з 6 досліджень приблизно на 5500 жінок. У 2017 році ATA від них відмовилася: когорти загалом понад 60 000 жінок показали, що в багатьох популяціях верхня межа вища, а зниження ТТГ з’являється лише приблизно з 7-го тижня.
У Росії клінічна настанова МОЗ «Нормальная беременность» (2023) передбачає ТТГ і антитіла до ТПО один раз на першому візиті. Вона направляє до ендокринолога, якщо ТТГ вище 2,5 мМО/л з антитілами до ТПО або вище 4,0 незалежно від антитіл. Це правило направлення, а не референсний діапазон, тому воно є в перевірці, але не в таблиці. Українська настанова «Нормальна вагітність» (2022) ТТГ серед рутинних аналізів не називає.
Чому першим іде діапазон вашої лабораторії
Аналізатори різних виробників дають трохи різні числа, а популяції відрізняються споживанням йоду, вагою і тим, як часто трапляються антитіла до щитоподібної залози. Тому ATA 2017 вибудовує порядок: спершу діапазон для вагітних від вашої лабораторії, далі діапазон зі схожої популяції, виміряний схожим методом, і лише потім резервна межа 4,0 мМО/л. Лікар оцінює результат за тим діапазоном, що надрукований на бланку.
Дослідження популяцій показують, наскільки різними можуть бути здорові жінки. Усі вони виключали жінок з антитілами до щитоподібної залози:
| Популяція | Тижні | Медіана | 2,5–97,5-й перцентиль |
|---|---|---|---|
| Нідерланди, дослідження Generation R (5393 жінок) | 9–18 | — | 0,03 – 4,04 |
| Китай, Li та співавт. (обстежено 4800 жінок) | 4–6 | 2,15 | 0,56 – 5,31 |
| Китай, Li та співавт. | 7–12 | 1,47 | 0,1 – 4,34 |
| Китай, Li та співавт., невагітні жінки | — | 2,07 | 0,69 – 5,64 |
Джерела: Medici та співавт., 2012 (Generation R); Li та співавт., 2014. Обидва дослідження ATA 2017 наводить, пояснюючи відмову від фіксованих меж.
Китайське дослідження показує, що робить фіксована межа. З порогом 2,5 мМО/л субклінічний гіпотиреоз «знайшли» б у 27,8% з 4800 жінок, із власним діапазоном лабораторії для вагітних — у 4,0%. У Росії дослідження 2022 року на 2008 вагітних із Москви, Іванова і Смоленська показало, що ТТГ у здорових вагітних не перевищував 3,8 мМО/л у жодному триместрі.
Перевірка результату ТТГ
Введіть свій ТТГ, триместр, у якому здавали кров, і, якщо знаєте, результат аналізу на антитіла до ТПО. Перевірка порівняє число з кожною настановою вище й назве групу за ATA 2017. Вона нічого не діагностує і не бачить ні вашого вільного Т4, ні діапазону вашої лабораторії.
—
Якщо ви вже приймаєте левотироксин, ATA 2017 радить тримати ТТГ у нижній половині діапазону вашої лабораторії для триместру або нижче 2,5 мМО/л, якщо діапазону немає. Блювання, через яке не втримується їжа й вода, сильне серцебиття чи набряк на шиї — привід звернутися до лікаря того ж дня.
Чому ТТГ знижується в I триместрі
ХГЛ — гормон вагітності, який виявляє домашній тест, — будовою схожий на ТТГ і напряму стимулює рецептор ТТГ у щитоподібній залозі. Залоза виробляє більше гормонів, а гіпофіз у відповідь виділяє менше ТТГ. Пік ХГЛ припадає приблизно на 7–11-й тиждень, і саме тоді ТТГ найнижчий; таблиця ХГЛ по тижнях показує ту саму криву з іншого боку.
За ATA 2017, ТТГ нижче 0,4 мМО/л буває щонайбільше в 15% здорових жінок у I триместрі, а нижче 0,1 — приблизно в 5% до 11-го тижня. Частка жінок із пригніченим ТТГ падає приблизно до 10% у II триместрі й до 5% у III. У двійні ХГЛ більше, тож ТТГ ще нижчий. До 7-го тижня зниження часто ще не почалося: у китайському дослідженні ТТГ на 4–6-му тижні не відрізнявся від невагітних жінок.
Вільний Т4 при вагітності
Вільний Т4 — це сам гормон щитоподібної залози, та його частка, що не зв’язана з білками. Вагітність підвищує рівень білка-переносника і знижує альбумін, а більшість лабораторій визначає вільний Т4 імуноаналізом, на який ці зміни впливають. Тому в пізніх термінах результат частково знижується через сам метод. ATA 2017 вимагає діапазонів, специфічних і для методу, і для триместру. Польське референсне дослідження опублікувало обидва гормони разом:
| Триместр | ТТГ, мМО/л | Вільний Т4, пмоль/л |
|---|---|---|
| I триместр | 0,009 – 3,18 | 11,99 – 21,89 |
| II триместр | 0,05 – 3,44 | 10,46 – 16,67 |
| III триместр | 0,11 – 3,53 | 8,96 – 17,23 |
Джерело: Kostecka-Matyja та співавт., 2017; ця таблиця стала таблицею 1 настанови PTE 2021. На іншому аналізаторі діапазони вільного Т4 можуть відрізнятися.
Низький вільний Т4 за нормального ТТГ називають ізольованою гіпотироксинемією. ATA 2017 не радить лікувати її рутинно, бо два дослідження, де її лікували, не показали користі для дитини.
Підвищений ТТГ: субклінічний і маніфестний гіпотиреоз
ТТГ вище за діапазон для вагітних за нормального вільного Т4 — це субклінічний гіпотиреоз. Високий ТТГ із низьким вільним Т4 — маніфестний гіпотиреоз; ETA 2014 також відносить до маніфестного будь-який ТТГ понад 10,0 мМО/л, хоч би яким був вільний Т4. Маніфестний гіпотиреоз трапляється приблизно в 0,3–0,5% вагітностей і без лікування пов’язаний із викиднем, передчасними пологами, малою вагою при народженні та нижчим IQ дитини, тож його лікують за всіма настановами.
Щодо субклінічного гіпотиреозу ATA 2017 віддає вирішальне слово аналізу на антитіла до ТПО:
- Левотироксин рекомендовано: є антитіла до ТПО і ТТГ вище за діапазон для вагітних; або антитіл немає, але ТТГ понад 10,0 мМО/л.
- Левотироксин можна розглянути: є антитіла і ТТГ понад 2,5, але ще в межах діапазону; або антитіл немає, а ТТГ вище за діапазон, але нижче 10,0.
- Левотироксин не рекомендовано: антитіл немає і ТТГ у межах діапазону, або нижче 4,0, якщо діапазону в лабораторії немає.
Польська настанова суворіша. За своїм діапазоном вона вважає ТТГ понад 3,18, 3,44 або 3,53 мМО/л (за триместрами) субклінічним гіпотиреозом, що потребує левотироксину, а між 2,5 і 3,18 у I триместрі радить ретельне спостереження і розгляд лікування, якщо є антитіла до ТПО чи інша автоімунна хвороба.
Антитіла до ТПО
Антитіла до тиреопероксидази (АТ-ТПО) — ознака автоімунного ураження щитоподібної залози, найчастіше тиреоїдиту Хашимото. За ATA 2017, вони є в 2–17% вагітних, і аналіз радять кожній, у кого ТТГ понад 2,5 мМО/л. Залоза з антитілами може не встигати за потребами вагітності, тому ATA радить ТТГ одразу після підтвердження вагітності й далі приблизно раз на 4 тижні до середини терміну, навіть якщо перший результат нормальний.
Низький ТТГ: ХГЛ, сильний токсикоз і гіпертиреоз
Більшість низьких результатів у I триместрі пояснює ХГЛ. Якщо в першій половині вагітності підвищений ще й вільний Т4, а ознак хвороби Грейвса немає, найчастіша причина — гестаційний транзиторний тиреотоксикоз; він трапляється приблизно в 1–3% вагітностей. Часто він іде разом із надмірним блюванням вагітних, яке буває в 3–10 з 1000 вагітностей. ATA 2017 лікує його рідиною і протиблювотною допомогою, а не тиреостатиками, бо вільний Т4 сам нормалізується до 14–18-го тижня. Коли блювання вже не звичайний токсикоз, розповідає наша стаття про токсикоз при вагітності.
Хвороба Грейвса — автоімунний гіпертиреоз — під час вагітності трапляється рідше, і нею займається ендокринолог, часто зі зміною препарату. На неї вказують низький ТТГ із високими гормонами після I триместру, зміни очей, зоб або антитіла до рецептора ТТГ.
Левотироксин: що стандартно, а чого уникати
Левотироксин — це лікування зниженої функції щитоподібної залози під час вагітності; NHS прямо пише, що його можна приймати вагітним. Звичайні ліки зібрано в таблиці ліки при вагітності, а лікування щитоподібної залози має власні правила:
Що стандартно
- Левотироксин (Т4) окремо, без інших гормонів. Так кажуть і ATA 2017, і польська настанова.
- Повідомте лікаря одразу після позитивного тесту, якщо вже його приймаєте. Потреба зростає з 4–6-го тижня, і ATA 2017 очікує збільшення дози приблизно на 20–30%. Домовтеся про план ще до зачаття, щоб знати, що робити того дня.
- ТТГ приблизно раз на 4 тижні до середини вагітності й ще раз близько 30-го тижня, з метою — нижня половина діапазону для триместру.
- Щонайменше через 4 години від заліза і кальцію, зокрема від вітамінів для вагітних, що їх містять: обидва зв’язують левотироксин у кишківнику.
- Після пологів — повернення до дози до вагітності і ТТГ приблизно через 6 тижнів.
Чого уникати
- Самостійно кидати левотироксин або змінювати дозу поза планом, який дав лікар.
- Т3 (ліотиронін) чи висушену щитоподібну залозу тварин. ATA 2017 і польська настанова кажуть не застосовувати їх при вагітності.
- Ламінарію, таблетки з водоростями чи великі дози йоду. Вміст йоду в них непередбачуваний і може в тисячі разів перевищувати добову межу.
- Селен для «лікування» антитіл до ТПО. ATA 2017 його не рекомендує.
Йод
Щитоподібній залозі потрібен йод, щоб виробляти гормони, а дитина залежить від ваших. ATA 2017 рекомендує при вагітності близько 250 мкг йоду на добу, у більшості регіонів — щоденну добавку 150 мкг у формі йодиду калію, бажано за три місяці до зачаття, і не більше 500 мкг на добу тривалий час. Українська настанова «Нормальна вагітність» теж пропонує розглянути щоденні 150 мкг йодиду калію, польська радить 150 мкг, російська — 200 мкг, німецька — додаткові 100–200 мкг. Щодо левотироксину настанови розходяться: ATA 2017 вважає додатковий йод непотрібним, якщо ви його приймаєте, а польська все одно радить йод. Решту списку розбирає наша стаття про вітаміни для вагітних.
Кому і коли здавати ТТГ
Чи перевіряти всіх, настанови не згодні. ATA 2017 не рекомендує ні за, ні проти суцільного скринінгу і пропонує аналіз за чинниками ризику: хвороби чи симптоми щитоподібної залози, зоб або відомі антитіла, опромінення шиї чи операція на щитоподібній залозі, вік понад 30 років, діабет 1 типу чи інша автоімунна хвороба, викидні, передчасні пологи чи безпліддя, дві й більше попередні вагітності, хвороби щитоподібної залози в родині, ІМТ 40 і вище, аміодарон чи літій, нещодавній йодовмісний контраст, проживання в регіоні з дефіцитом йоду.
Польська настанова перевіряє ТТГ у кожної жінки на 4–8-му тижні, російська — ТТГ з антитілами до ТПО на першому візиті. Німецька настанова з ведення вагітності й українська «Нормальна вагітність» (2022) ТТГ до рутинних аналізів не включають, тож про нього варто запитати самій. Решту аналізів першого візиту описує наша сторінка аналізи крові при вагітності, а розділ обстежень при вагітності показує, коли робиться кожне.
Після пологів: післяпологовий тиреоїдит
Приблизно в 5% жінок розвивається післяпологовий тиреоїдит, а серед тих, у кого на початку вагітності були антитіла до ТПО, — у 33–50%. Коротка фаза надмірної функції через 2–6 місяців може дати серцебиття чи дратівливість, а фаза зниженої функції між 3 і 12 місяцями — втому, мерзлякуватість і погану концентрацію. ATA 2017 радить перевіряти щитоподібну залозу кожній жінці з післяпологовою депресією.
Коли звертатися до лікаря того ж дня
Того ж дня зверніться до свого лікаря або в жіночу консультацію, якщо: не втримуються їжа і вода; блювання супроводжується сильним серцебиттям, тремтінням чи втратою ваги; ви приймаєте тіамазол, карбімазол чи пропілтіоурацил і з’явилися висока температура, біль у горлі чи виразки в роті (ознака низького рівня лейкоцитів) або жовтизна шкіри чи очей, темна сеча; ви приймаєте левотироксин, щойно отримали позитивний тест і ще не маєте плану від лікаря.
Телефонуйте 103, якщо: через набряк на шиї важко дихати або дуже часте серцебиття поєднується з високою температурою, збудженням чи сплутаністю свідомості.
Втома, мерзлякуватість, закрепи чи сухість шкіри — привід запитати про аналіз на ТТГ на наступному прийомі. Їх і так часто відчувають вагітні, тож звертатися того ж дня через них не потрібно.
Часті запитання
Яка норма ТТГ при вагітності?
Та, що надрукована на бланку вашої лабораторії для вагітних. Якщо її немає, ATA 2017 бере верхню межу близько 4,0 мМО/л; ETA 2014 — 2,5, 3,0 і 3,5 для трьох триместрів; польська настанова — 3,18, 3,44 і 3,53. Найнижчий ТТГ зазвичай приблизно з 7-го по 12-й тиждень.
Чи підвищується ТТГ при вагітності?
Спершу він знижується. Приблизно з 7-го тижня ХГЛ напряму стимулює щитоподібну залозу, і ТТГ падає. У китайському дослідженні 4800 жінок верхня межа знизилася з 5,31 мМО/л на 4–6-му тижні до 4,34 на 7–12-му. У II і III триместрі ТТГ знову поступово зростає, але лишається нижчим, ніж поза вагітністю.
Який ТТГ вважають підвищеним при вагітності?
Єдиної цифри немає. За резервною межею ATA 2017 — понад 4,0 мМО/л; за ETA 2014 — понад 2,5, 3,0 і 3,5 за триместрами; за польським діапазоном — понад 3,18, 3,44 і 3,53. ТТГ понад 10,0 ETA 2014 вважає маніфестним гіпотиреозом за будь-якого вільного Т4. Остаточно вирішує діапазон вашої лабораторії.
Що означає низький ТТГ при вагітності в I триместрі?
Найчастіше — що ХГЛ стимулює щитоподібну залозу, і це нормально. За ATA 2017, ТТГ нижче 0,4 буває в частини здорових жінок у I триместрі, до 15%, а нижче 0,1 — приблизно в 5% до 11-го тижня. Аналіз на вільний Т4 відрізняє це від гіпертиреозу, яким займається ендокринолог.
Який має бути ТТГ при плануванні вагітності?
Якщо ви вже приймаєте левотироксин, ATA 2017 радить до зачаття тримати ТТГ між нижньою межею норми і 2,5 мМО/л. Іншим жінкам ATA не радить і не забороняє аналіз до вагітності, крім підготовки до допоміжних репродуктивних технологій або відомих антитіл до ТПО; польська настанова пропонує ТТГ кожній жінці, яка планує вагітність.
Як часто перевіряти ТТГ при вагітності?
Якщо ви приймаєте левотироксин, маєте антитіла до ТПО чи перенесли операцію на щитоподібній залозі, ATA 2017 і польська настанова радять ТТГ приблизно раз на 4 тижні до середини вагітності й ще раз близько 30-го тижня. Без проблем із щитоподібною залозою зазвичай достатньо одного аналізу на першому візиті там, де його роблять усім.
Що означає низький вільний Т4 за нормального ТТГ?
Це називають ізольованою гіпотироксинемією. ATA 2017 не радить лікувати її рутинно, бо два дослідження, у яких давали левотироксин, не показали користі для дитини. До того ж аналіз на вільний Т4 під час вагітності менш точний, бо змінюються білки-переносники, тож результат читають за діапазоном саме для цього методу й триместру.
Як знизити ТТГ при вагітності?
Безпечно знизити ТТГ їжею чи добавками не вийде. Якщо лікування потрібне, це левотироксин, який призначає і коригує лікар. Не беріть ламінарію чи великі дози йоду: ATA 2017 не радить понад 500 мкг йоду на добу, а селен жінкам з антитілами до ТПО не рекомендує.
ТТГ при вагітності: коротко
ТТГ при вагітності оцінюють за діапазоном для триместру, найкраще — за діапазоном вашої лабораторії. Без нього ATA 2017 бере верхню межу близько 4,0 мМО/л; ETA 2014 — 2,5, 3,0 і 3,5; Польща — 3,18, 3,44 і 3,53. Приблизно з 7-го тижня ХГЛ знижує ТТГ, тож низький результат у I триместрі часто нормальний. Понад 2,5 ATA радить аналіз на антитіла до ТПО, і від нього залежить, чи рекомендовано левотироксин. Жінка, яка вже приймає левотироксин, повідомляє лікаря одразу після позитивного тесту.
У Baby Novum: у журналі аналізів є пункт «Щитоподібна залоза (ТТГ)» для кожного результату з датою й нотатками, а в бібліотеці трекера добавок є йод і можна додати препарат, який призначив лікар, наприклад левотироксин. Нагадування — із Premium.
Читати далі
Джерела
- Alexander та співавт., Thyroid, 2017 — настанова Американської тиреоїдної асоціації щодо хвороб щитоподібної залози під час вагітності й після пологів (англ.)
- Stagnaro-Green та співавт., Thyroid, 2011 — настанова ATA 2011 року щодо хвороб щитоподібної залози під час вагітності (англ.)
- Lazarus та співавт., European Thyroid Journal, 2014 — настанова Європейської тиреоїдної асоціації щодо субклінічного гіпотиреозу при вагітності й у дітей (англ.)
- De Groot та співавт., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2012 — настанова Ендокринологічного товариства щодо щитоподібної залози при вагітності (англ.)
- Hubalewska-Dydejczyk та співавт., Endokrynologia Polska, 2021 — настанова Польського ендокринологічного товариства щодо хвороб щитоподібної залози при вагітності (англ.)
- Kostecka-Matyja та співавт., European Thyroid Journal, 2017 — референсні значення ТТГ і вільних гормонів у здорових вагітних у Польщі (англ.)
- Medici та співавт., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2012 — гормони щитоподібної залози матері й новонародженого: дослідження Generation R (англ.)
- Li та співавт., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014 — обґрунтована верхня межа ТТГ у I триместрі в китайських вагітних (англ.)
- Рибакова та співавт., «Проблемы эндокринологии», 2022 — референсні інтервали ТТГ у вагітних центральних регіонів РФ (рос.)
- МОЗ РФ — клінічна настанова «Нормальная беременность», 2023 (рос.)
- МОЗ України — клінічна настанова, заснована на доказах, «Нормальна вагітність», 2022
- Федеральний об’єднаний комітет (G-BA), Німеччина — настанова з ведення вагітності (Mutterschafts-Richtlinie, нім.)
- NHS — левотироксин (англ.)
- MedlinePlus — левотироксин (англ.)
- Інструкція до Levoxyl (левотироксин), США — взаємодії з іншими препаратами (англ.)
- NHS — надмірне блювання вагітних (англ.)
- NHS — ускладнення гіпертиреозу (англ.)
- NHS — побічні ефекти карбімазолу (англ.)
- NHS — зоб (англ.)
Baby Novum — інформаційний застосунок для ведення записів, а не медичний виріб; він не встановлює діагнозів і не призначає лікування. З усіх питань щодо вагітності звертайтеся до свого лікаря.