Анемия — самая распространённая медицинская проблема беременности и та, которую чаще всего подытоживают фразой «у вас немного низкое железо», не объясняя, что это значит. По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2019 году анемия была у 37% беременных в мире — около 32 миллионов женщин, и в большинстве случаев это дефицит железа. Объём крови за беременность вырастает примерно наполовину, причём плазма — быстрее эритроцитов, так что даже организм с хорошими запасами «разбавляется», а тот, что начал с малыми, их исчерпывает.
В этой статье — что означают цифры в анализе крови, какие симптомы являются именно анемией, а не обычной усталостью беременных, как принимать железо, чтобы оно действительно усваивалось (большинство неудачных курсов — из-за того, как принимали, а не из-за таблетки), и в какой момент капельница имеет больше смысла, чем ещё месяц таблеток.
Короткий ответ. Анемия при беременности — это гемоглобин ниже 110 г/л в первом триместре или ниже 105 г/л во втором и третьем (британские рекомендации; ВОЗ в третьем снова использует 110). Ферритин ниже 30 мкг/л означает, что запасы железа уже исчерпаны, даже если гемоглобин ещё в норме. Стандартное лечение — препарат железа в таблетках, одна доза через день, за час-два от чая, кофе и кальция, с повторным анализом через несколько недель. Одышка в покое, боль в груди или сердцебиение — повод обратиться к врачу в тот же день.
Почему беременность «съедает» железо
1. Кровь разбавляется
К третьему триместру объём плазмы вырастает на 45–55%, тогда как масса эритроцитов — лишь на 20–30%. Те же клетки плавают в большем объёме жидкости, поэтому концентрация гемоглобина падает, даже когда всё в порядке. Это физиологическая анемия беременных, и именно из-за неё пороговые значения для беременной ниже, чем для всех остальных.
2. Кровь строят двое
Ваш костный мозг вырабатывает дополнительные эритроциты, чтобы переносить кислород для двоих. Ребёнок создаёт собственную кровь и в последнем триместре откладывает запасы железа на первые месяцы жизни. Железо нужно и плаценте. Всё это берётся из вашего рациона и ваших запасов, а сами роды ещё и стоят крови.
3. Многие женщины начинают с низкого уровня
Обильные менструации до беременности, две беременности подряд с коротким промежутком, вегетарианский или веганский рацион без обогащённых продуктов, двойня или рвота, из-за которой вы не можете есть в первом триместре, — всё это означает, что запасы тонкие ещё до того, как началась потребность. Низкий ферритин при постановке на учёт очень часто означает железо, которого не хватало ещё до беременности.
Симптомы — и почему их легко пропустить
| Что вы замечаете | Почему это делает анемия | Бывает и в норме при беременности? |
|---|---|---|
| Усталость, которую не снимает отдых | До мышц и мозга доходит меньше кислорода | Да — см. усталость |
| Одышка на лестнице | Лёгкие работают сильнее, чтобы компенсировать нехватку переносчиков | Да — см. одышка |
| Сердцебиение, учащённый пульс | Сердце качает быстрее, чтобы перенести тот же кислород | Иногда |
| Головокружение, предобморочное состояние | Меньше кислорода к мозгу, когда вы встаёте | Да — см. головокружение |
| Головная боль | Тот же механизм | Да |
| Бледная внутренняя поверхность нижних век, бледные ногтевые ложа | Меньше эритроцитов под тонкой кожей — самая полезная домашняя проверка | Нет |
| Беспокойные ноги по ночам | Дефицит железа — известный провокатор | Распространено, но стоит проверить ферритин — см. синдром беспокойных ног |
| Желание есть лёд или несъедобное | Пикацизм характерен именно для дефицита железа | Нет |
| Выпадение волос, ломкие ногти, болезненный язык, трещины в уголках рта | Быстро обновляющиеся ткани первыми ощущают нехватку железа | Нет |
Честная проблема в том, что первые пять строк — это ещё и то, как ощущается нормальная беременность. Поэтому диагноз ставят по анализу крови, а не по списку симптомов, и поэтому гемоглобин проверяют при постановке на учёт и ещё раз около 28-й недели независимо от того, чувствуете ли вы себя анемичной.
Как читать результаты анализа
| Показатель | Анемия или дефицит — это | В г/дл |
|---|---|---|
| Гемоглобин, первый триместр | Ниже 110 г/л | Ниже 11,0 |
| Гемоглобин, второй триместр | Ниже 105 г/л | Ниже 10,5 |
| Гемоглобин, третий триместр | Ниже 105 г/л по британским рекомендациям; порог ВОЗ 2024 года — 110 г/л | Ниже 10,5 или 11,0 |
| Гемоглобин, после родов | Ниже 100 г/л | Ниже 10,0 |
| Ферритин | Ниже 30 мкг/л = дефицит железа, с анемией или без | Одинаковые единицы |
Ферритин — показатель, о котором стоит спросить, если гемоглобин на границе или есть симптомы, потому что он не всегда входит в стандартный набор и падает задолго до того, как изменится общий анализ крови. Одно предостережение: ферритин также растёт при инфекции или воспалении, так что «нормальный» результат во время сильной простуды может скрыть настоящий дефицит. Именно поэтому врач может проверить вместе с ним маркер воспаления.
Другие показатели эритроцитов в бланке — MCV, MCH — при беременности менее надёжны, чем вне её, потому что размер клеток естественно увеличивается со сроком. Гемоглобин ниже 70 г/л считается тяжёлой анемией, и её лечат неотложно, а не повторным рецептом. Остальные показатели анализа при постановке на учёт и на 28-й неделе объяснены в нашей статье об анализах крови при беременности.
Если скрининг при постановке на учёт выявил носительство талассемии или серповидноклеточной анемии, малый размер эритроцитов сам по себе — не дефицит железа, а дополнительное железо без низкого ферритина может навредить, а не помочь. Лечите ферритин, а не размер клеток.
Лечение: как принимать железо, чтобы оно работало
Попробуйте сначала так: одна таблетка, один раз, через день, за час до еды или через два после, запить водой, а не чаем, кофе или молоком. Большинство курсов железа, которые «не подействовали», запивали чаем за завтраком.
1. Какое железо
Сульфат, фумарат и глюконат железа работают все. Разница — в количестве элементарного железа в таблетке и в том, как его переносит ваш желудок, а не в эффективности, так что ответ на побочные эффекты — замена препарата, а не отказ. Дозу определяет врач; не добавляйте к ней безрецептурное средство по своему усмотрению.
2. Через день, одной дозой
Два небольших исследования у женщин с исчерпанными запасами железа показали, что одна доза через день усваивается лучше, чем та же доза ежедневно, и лучше, чем ежедневная доза, разделённая на два приёма. Механизм — гормон гепсидин: каждая доза железа повышает его примерно на сутки, и пока он высокий, кишечник усваивает меньше из следующей дозы. То есть ежедневный приём железа работает сам против себя. Если вам назначили ежедневный приём, спросите, не подойдёт ли вам схема через день — обычно это ещё и меньше побочных эффектов.
3. Что блокирует усвоение, а что нет
Чай и кофе связывают железо и резко снижают усвоение; так же действуют молоко, препараты кальция и антациды. Держите их за час-два от таблетки. Цельнозерновые продукты и отруби мешают меньше. Витамин C — то, что удивляет: рандомизированное исследование у взрослых с железодефицитной анемией показало, что добавление 200 мг витамина C к препарату железа не дало ощутимой разницы в росте гемоглобина за две недели. Сок с таблеткой не повредит, но не от него зависит, сработает ли курс.
4. Побочные эффекты регулируют, а не терпят
Тошнота, боль в желудке, запор и металлический привкус — самые частые, а чёрный стул ожидаем и безвреден. Если проблема в тошноте, приём таблетки с небольшим количеством еды немного снижает усвоение, зато вы продолжаете её принимать, а это важнее. Если проблема в запоре, обычно помогают приём через день, больше жидкости и клетчатки и безопасное при беременности слабительное. Следующий шаг — жидкая форма препарата.
5. Повторный анализ
Гемоглобин проверяют повторно через несколько недель лечения. Если он не вырос, вопросы задают в таком порядке: действительно ли таблетки принимаются, не запивают ли их чаем, не мешает ли что-то усвоению (лекарства от кислотности, целиакия) и дефицит ли это железа вообще. Когда гемоглобин вернулся к норме, железо продолжают принимать примерно три месяца, чтобы пополнить запасы, и как минимум до шести недель после родов.
6. Когда вместо этого капельница
Внутривенное железо применяют, когда таблетки не переносятся или не подействовали после полноценного курса, когда анемия тяжёлая или когда роды настолько близко, что таблетки не успеют сработать. Его вводят в больнице со второго триместра, и оно пополняет запасы за один-два сеанса. Это запасной вариант, а не «улучшенная версия»: для большинства женщин правильно принятые таблетки делают своё дело.
Железо на тарелке
Что действительно даёт железо
- Гемовое железо, усваивается лучше всего: нежирное красное мясо, тёмное мясо птицы, хорошо приготовленная рыба, например сардины. Безопасные варианты — в нашем справочнике «Можно ли беременным».
- Негемовое железо: чечевица, нут, фасоль, тофу, обогащённые хлопья для завтрака, курага, тыквенные семечки. Усваивается хуже, поэтому ешьте его больше и сочетайте со следующим пунктом.
- Витамин C в том же блюде: перец, помидоры, цитрусовые, киви, ягоды. Вот где витамин C действительно на своём месте — вместе с растительным железом на тарелке, а не таблеткой рядом с таблеткой.
- Яйца и зелёные овощи добавляют немного; не рассчитывайте на один шпинат.
- Печень и печёночный паштет. Богаты железом, но при беременности исключены из-за витамина A — см. печень при беременности.
- Чай или кофе во время еды. Выпейте их через час.
Одна лишь диета редко возвращает к норме анемию, которая уже развилась во время беременности, потому что суточная потребность выше, чем еда может комфортно дать. Диета решает другое — сохраните ли вы результат после того, как курс таблеток закончится.
Профилактика: всем ли принимать железо?
Два авторитетных источника дают два разных ответа, и оба правильны для тех, на кого они смотрят. ВОЗ рекомендует 30–60 мг элементарного железа ежедневно вместе с фолиевой кислотой всем беременным, потому что во многих странах мира анемия при беременности настолько распространена, что сначала проверять всех непрактично. Кокрейновский обзор 14 исследований с участием 2 199 женщин показал, что профилактический ежедневный приём железа снизил анемию к моменту родов на 70%.
Британские рекомендации идут другим путём: без рутинного железа для всех, зато анализ крови при постановке на учёт и на 28-й неделе и лечение для тех, кому оно нужно. Большинство витаминов для беременных в любом случае содержат умеренную дозу. Если вы в группе повышенного риска — анемия раньше, обильные менструации, двойня, короткий промежуток после предыдущей беременности, рацион без мяса, — спросите при постановке на учёт, не стоит ли начать раньше, не дожидаясь результата на 28-й неделе.
Когда обращаться к врачу
Обратитесь к врачу в тот же день, если: у вас одышка в покое или лёжа, боль в груди, сердцебиение, которое не проходит, или обморок; если есть любое кровотечение; или если в результате гемоглобин ниже 70 г/л — это тяжёлая анемия, которую лечат неотложно. Ни с одним из этих состояний не ждите следующего планового визита. Если состояние тяжёлое — вызывайте скорую.
Не начинайте высокодозный препарат железа самостоятельно только потому, что чувствуете усталость. Сначала сдайте анализ: у усталости при беременности есть и другие причины, а лишнее железо не безвредно.
Главное
Около 37% беременных в мире имеют анемию, и в большинстве случаев это дефицит железа, который усиливает естественное разбавление крови при беременности. Пороги — 110 г/л в первом триместре и 105 г/л после него, а ферритин ниже 30 мкг/л означает дефицит ещё до того, как упадёт гемоглобин. Принимайте железо одной дозой через день, подальше от чая, кофе и кальция; ожидайте чёрного стула, лечите запор вместо того, чтобы прекращать курс, и сдайте повторный анализ. Таблетки витамина C почти ничего не добавляют, печень исключена, а капельница — запасной вариант, когда таблетки не действуют или времени мало. Одышка в покое, боль в груди или обморок — повод обратиться сегодня.
В приложении Baby Novum. Журнал анализов хранит каждый показатель гемоглобина и ферритина в одном списке с датами и фото распечатанного результата, так что на приёме результат 28-й недели лежит рядом с результатом при постановке на учёт. В трекере добавок железо есть во встроенной библиотеке, он присылает напоминание в выбранное время и показывает шкалу регулярности — ответ на вопрос «а таблетки действительно принимаются?» ещё до того, как его задаст врач.
Дальше: Анализы крови при беременности → · Витамины для беременных → · Запор при беременности →
Частые вопросы
Насколько распространена анемия при беременности?
По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2019 году анемия была у 37% беременных в мире — около 32 миллионов женщин, и в большинстве случаев это дефицит железа. Там, где анализы крови при беременности делают всем, её обычно выявляют при постановке на учёт или на повторном анализе около 28-й недели — именно для этого эти два анализа и существуют.
Какой уровень гемоглобина считается анемией при беременности?
Британские рекомендации определяют анемию как гемоглобин ниже 110 г/л в первом триместре, ниже 105 г/л во втором и третьем и ниже 100 г/л после родов. Пороговые значения ВОЗ 2024 года — 110 в первом и третьем триместрах и 105 во втором. В бланке результат могут указать в г/дл: 11,0, 10,5 и 10,0.
Какой ферритин считается нормой при беременности?
Ферритин показывает запасы железа, и он падает раньше гемоглобина. Ферритин ниже 30 мкг/л означает дефицит железа, даже если гемоглобин ещё в норме, и британские рекомендации советуют его лечить. Нормальный гемоглобин при низком ферритине — самая типичная картина на ранних сроках: запасы заканчиваются раньше, чем это видно по анализу крови.
Принимать железо каждый день или через день?
Два небольших исследования у женщин с низкими запасами железа показали, что одна доза через день усваивается лучше, чем та же доза ежедневно или разделённая на два приёма, потому что ежедневная доза повышает гормон гепсидин, который блокирует усвоение следующей. Многие врачи теперь советуют принимать железо через день. Следуйте назначению и спросите врача, прежде чем что-то менять.
Нужно ли принимать витамин C вместе с железом?
В виде добавки — нет. Рандомизированное исследование у взрослых с железодефицитной анемией показало, что добавление 200 мг витамина C к препарату железа не дало ощутимой разницы в скорости роста гемоглобина. Стакан апельсинового сока не повредит, но гораздо важнее не пить чай, кофе и молоко за час-два до таблетки и после неё.
От препаратов железа у меня запор. Можно их отменить?
Не без консультации — нелеченая анемия обходится дороже, чем запор. Спросите врача о приёме через день, другом препарате железа или жидкой форме, а сам запор лечите клетчаткой, жидкостью и безопасным при беременности слабительным, если нужно. Чёрный стул во время приёма железа — это нормально и не повод прекращать.
Вредит ли анемия при беременности ребёнку?
Лёгкая анемия, которую лечат, — не то, что стоит добавлять к списку тревог. Нелеченая и более тяжёлая анемия в исследованиях связана с низким весом при рождении и преждевременными родами, а ещё она мешает вам перенести обычную кровопотерю в родах. Именно поэтому её лечат, а не наблюдают.
Когда при беременности назначают внутривенное железо?
Когда таблетки не переносятся или не подействовали после полноценного курса, когда анемия тяжёлая или когда до родов осталось слишком мало времени, чтобы таблетки успели сработать. Его вводят капельницей в больнице начиная со второго триместра, и это запасной вариант, а не первый выбор.
Источники
- ВОЗ — Информационный бюллетень об анемии
- Британское гематологическое общество — Рекомендации по ведению дефицита железа при беременности
- Cochrane — Ежедневный пероральный приём железа во время беременности
- The Lancet Haematology — Усвоение железа из пероральных препаратов при ежедневном приёме и через день
- JAMA Network Open — Эффективность и безопасность витамина C при приёме железа у пациентов с железодефицитной анемией
- ВОЗ eLENA — Ежедневный приём железа во время беременности
- StatPearls — Физиология: кровь матери во время беременности
- NHS — Витамины, добавки и питание при беременности