Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciążowa to choroba wątroby, w której kwasy żółciowe gromadzą się we krwi i wywołują świąd bez wysypki, często najsilniejszy na dłoniach i stopach. Brytyjskie Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów (RCOG) rozpoznaje ją przy najwyższym stężeniu kwasów żółciowych od 19 µmol/l, a w ciąży z jednym dzieckiem ryzyko martwego urodzenia przekracza ryzyko ogólne dopiero od 100 µmol/l.
Ta strona wyjaśnia, co oznacza każdy przedział, jaki termin porodu proponują RCOG, amerykańskie Towarzystwo Medycyny Matczyno-Płodowej (SMFM) i Europejskie Towarzystwo Badań nad Wątrobą (EASL), i pozwala sprawdzić Twój wynik. Opisuje też objawy, badania, co leczenie może, a czego nie, oraz co dzieje się po porodzie.
W skrócie: według RCOG 2022 najwyższe stężenie poniżej 19 µmol/l to nie cholestaza; 19–39 oznacza postać łagodną, 40–99 umiarkowaną, a od 100 ciężką. Poniżej 100 odsetek martwych urodzeń w największej analizie był bliski ogólnemu w Wielkiej Brytanii. Od 100 wynosił 3,44%, a RCOG radzi rozważyć planowy poród w 35–36. tygodniu.
Kwasy żółciowe w ciąży: co oznacza każdy przedział
RCOG przypisuje przedział według najwyższego wyniku, czyli najwyższego stężenia kwasów żółciowych w całej ciąży. Późniejszy, niższy wynik nie przenosi Cię do niższego przedziału. Dane o martwych urodzeniach pochodzą z pracy Ovadii i współpracowników, którzy zebrali indywidualne dane 5269 kobiet z cholestazą z 27 badań; na nich RCOG oparł swoje zalecenia.
| Najwyższe stężenie, µmol/l | RCOG 2022 | Martwe urodzenie | Co RCOG mówi kobietom |
|---|---|---|---|
| < 19 | Świąd ciążowy, nie cholestaza | — | Powtórzyć badania, jeśli świąd trwa |
| 19–39 | Łagodna cholestaza | 0,13% (3 z 2310) | Ryzyko podobne do ogólnego |
| 40–99 | Umiarkowana cholestaza | 0,28% (4 z 1412) | Podobne do ogólnego do 38–39. tygodnia |
| ≥ 100 | Ciężka cholestaza | 3,44% (18 z 524) | Wyższe od ogólnego |
Dla porównania: odsetek martwych urodzeń od 28. tygodnia w Wielkiej Brytanii w 2015 roku wynosił 0,29%. Najniższa grupa u Ovadii obejmowała wszystkie przypadki cholestazy poniżej 40 µmol/l; tabela RCOG opisuje ten wiersz jako 19–39. 95-procentowe przedziały ufności wynosiły 0,02–0,38%, 0,08–0,72% i 2,05–5,37%.
Górna granica normy kwasów żółciowych w ciąży, oznaczanych nie na czczo, wynosi 18 µmol/l w badaniu 560 kobiet, na którym opiera się RCOG. Wiele laboratoriów wciąż oznacza wynik według niższej normy dla kobiet niebędących w ciąży. RCOG szacuje, że przesunięcie progu na 19 zdjęło rozpoznanie z niemal co piątej kobiety, u której wcześniej stwierdzano cholestazę, a poniżej tego progu ryzyko martwego urodzenia nie rosło.
Kiedy wytyczne radzą planowy poród
Wszystkie trzy towarzystwa zgadzają się, że termin wyznacza najwyższe stężenie. Granice stawiają jednak w różnych miejscach, więc tabela podaje każde z nich ich własnymi słowami, zamiast uśredniać je w regułę, której nikt nie napisał.
| Wytyczne | Łagodna, 19–39 | Umiarkowana, 40–99 | Ciężka, ≥ 100 |
|---|---|---|---|
| RCOG 2022 (Wielka Brytania) | Rozważyć planowy poród do 40. tygodnia albo zwykłą opiekę | Rozważyć planowy poród w 38–39. tygodniu | Rozważyć planowy poród w 35–36. tygodniu |
| SMFM 2021 (USA) | Poród między 36+0 a 39+0 tygodnia | Zaproponować poród w 36+0 tygodniu | |
| EASL 2023 (Europa) | Rozważyć indukcję do ukończonego 39. tygodnia | Rozważyć indukcję do 39. tygodnia | Poród od 35. tygodnia |
SMFM stawia tylko jedną granicę, przy 100 µmol/l. Przedziały EASL to poniżej 40, od 40 do 100 i powyżej 100. Wszystkie trzy to propozycje do rozmowy, a RCOG przedstawia je jako wspólną decyzję.
Inne schorzenia zmieniają plan. RCOG zaznacza, że cukrzyca ciążowa, stan przedrzucawkowy lub ciąża bliźniacza najwyraźniej zwiększają ryzyko martwego urodzenia w cholestazie i mogą przyspieszyć poród. W jednym chińskim badaniu odsetek martwych urodzeń w ciąży bliźniaczej z cholestazą wynosił 3,9%, wobec 0,8% w ciąży bliźniaczej bez niej.
Sprawdź swój wynik kwasów żółciowych
Wpisz najwyższy wynik kwasów żółciowych w tej ciąży i, jeśli chcesz, obecny tydzień ciąży. Narzędzie przypisze liczbę do przedziału RCOG i pokaże, co każde z wytycznych łączy z tym przedziałem. Nie stawia diagnozy, nie widzi Twoich prób wątrobowych ani historii, a plan zawsze ustalasz z lekarzem prowadzącym.
—
Przedział wyznacza najwyższy wynik, a pojedynczy pomiar może zmylić: RCOG powtarza kwasy żółciowe mniej więcej 1 tydzień po pierwszym podwyższonym wyniku, bo wysokie wartości często spadają. Ciąża bliźniacza, cukrzyca ciążowa lub stan przedrzucawkowy zmieniają plan. Jeśli dziecko rusza się mniej, od razu zgłoś się do szpitala; zobacz kiedy szukać pomocy.
Objawy cholestazy ciążowej
Głównym objawem jest świąd skóry, która wygląda normalnie. RCOG opisuje go jako często uogólniony, mogący obejmować dłonie i stopy, o zmiennym nasileniu i często gorszy w nocy, kiedy potrafi odebrać sen. Siła świądu nie odpowiada stężeniu kwasów żółciowych, więc łagodny świąd może towarzyszyć wysokiemu wynikowi.
Świąd jest częsty: ma go około 25% ciężarnych, a większość z nich nie ma i nie będzie mieć cholestazy. Ciemny mocz i jasny stolec zdarzają się rzadziej. Żółtaczka dotyczy mniej niż 1% kobiet z cholestazą. W Wielkiej Brytanii cholestaza dotyczy około 0,7% ciąż, a wśród kobiet pochodzenia indyjskiego lub pakistańskiego 1,2–1,5%. Nasz artykuł o świądzie skóry w ciąży pokazuje, jak w domu odróżnić zwykły świąd od tego wzorca.
Jak rozpoznaje się cholestazę
Na podstawie dwóch badań krwi: całkowitych kwasów żółciowych i prób wątrobowych (m.in. ALT i AST). RCOG rozpoznaje cholestazę, gdy świąd skóry o normalnym wyglądzie łączy się z najwyższym stężeniem kwasów żółciowych od 19 µmol/l. Podwyższone enzymy wątrobowe przy prawidłowych kwasach żółciowych nie są cholestazą, bo ryzyko martwego urodzenia przewidują tylko kwasy żółciowe.
- Najpierw wyklucza się inne przyczyny. Lekarz zbiera wywiad i bada Cię, żeby wykluczyć stan przedrzucawkowy, reakcję na leki, alergię i choroby skóry. Świąd z wysypką rzadko jest cholestazą, choć wyprysk i cholestaza mogą współistnieć.
- Dodatkowe badania nie są rutynowe. RCOG nie zaleca już wszystkim badań w kierunku wirusów, markerów autoimmunologicznych ani USG wątroby i zostawia je na nietypowy obraz, bardzo wczesny początek lub wyniki, które nie wracają do normy po porodzie.
- Prawidłowy wynik to nie koniec. Przy utrzymującym się świądzie i prawidłowych wynikach RCOG radzi powtarzać badania, bo cholestaza może pojawić się nawet 15 tygodni później. EASL proponuje powtarzać je co 2–3 tygodnie przed 32. tygodniem i co najmniej co tydzień później.
Nasz przewodnik po badaniach krwi w ciąży omawia pozostałe rutynowe badania, a dział badania prenatalne pokazuje, kiedy wypada każde z nich.
Dlaczego to ważne dla dziecka
Największą obawą jest martwe urodzenie, a tabela powyżej pokazuje, jak ściśle wiąże się ono z najwyższym stężeniem. Rośnie z nim też odsetek porodów przedwczesnych: w ciążach pojedynczych, które cytuje RCOG, przed 37. tygodniem urodziło się 16,5% dzieci przy stężeniu poniżej 40 µmol/l, 19,1% przy 40–99 i 30,5% przy 100 i więcej, po części z powodu planowych wcześniejszych porodów. Smółka w wodach płodowych i przyjęcie dziecka na oddział neonatologiczny są częstsze w cholestazie umiarkowanej i ciężkiej.
Cholestaza często idzie też w parze z dwoma innymi schorzeniami. W tej samej metaanalizie stan przedrzucawkowy miało 12,2% kobiet z cholestazą wobec 3,4% bez niej, a cukrzycę ciążową 13,2% wobec 5,9%. Dlatego RCOG zaleca, by kontrola ciśnienia i badania moczu trwały równolegle z oznaczaniem kwasów żółciowych.
RCOG stwierdza, że USG i KTG nie przewidują ani nie zapobiegają martwym urodzeniom w cholestazie: dzieci rosną prawidłowo, a zgony zdarzały się po prawidłowych zapisach. Obserwowanie ruchów dziecka nadal ma znaczenie: RCOG radzi każdej kobiecie z cholestazą, by przy każdej wątpliwości od razu zgłosiła się do szpitala. Nasz artykuł o liczeniu ruchów dziecka wyjaśnia, jak rozpoznać zmianę.
Kontrola po rozpoznaniu
RCOG radzi opiekę w oddziale położniczym prowadzonym przez specjalistów i drugie oznaczenie kwasów żółciowych mniej więcej 1 tydzień po pierwszym podwyższonym wyniku, jeszcze przed jakąkolwiek decyzją, bo stężenia 40, a nawet 100 często spadają. Potem częstość zależy od przedziału:
- Łagodna: cotygodniowe badania mogą się przydać w miarę zbliżania się do 38. tygodnia, żeby ustalić termin porodu.
- Umiarkowana: rozważa się cotygodniowe badania, zwłaszcza od około 35. tygodnia, na wypadek gdyby stężenie osiągnęło 100.
- Ciężka: kolejne rutynowe badania mogą już nie zmienić planu, więc RCOG ich nie wymaga.
Leczenie: co pomaga, a czego unikać
RCOG 2022 mówi wprost: żadne leczenie nie poprawia wyniku ciąży ani nie obniża kwasów żółciowych, a leki na świąd pomagają niewiele. Zmieniło to badanie PITCHES, w którym 605 kobiet w 33 brytyjskich szpitalach otrzymywało kwas ursodeoksycholowy albo placebo. Zgon, poród przedwczesny lub przyjęcie na oddział neonatologiczny dotyczyły 23% dzieci przy leku i 27% przy placebo, a badanie nie zdołało odróżnić tej różnicy od przypadku. Świąd zmniejszył się o około 5 mm na 100-milimetrowej skali, podczas gdy kobiety uznały za wartą zachodu poprawę o 30 mm.
Od tamtej pory wytyczne się rozchodzą. RCOG radzi nie podawać kwasu ursodeoksycholowego rutynowo w celu ochrony dziecka, choć zauważa, że może on zmniejszyć liczbę samoistnych późnych porodów przedwczesnych przy stężeniu od 40 µmol/l. SMFM 2021 zaleca go jako pierwszy wybór na świąd, a EASL 2023 radzi go rozważyć. Jeśli lekarz go proponuje, zważcie razem za i przeciw.
Co jest standardem
- Emolienty, np. krem wodny z mentolem lub bez, żeby ukoić skórę. RCOG nie opisuje szkód.
- Chlorfenamina na noc, lek przeciwhistaminowy, który według RCOG może pomóc, głównie przez senność; jego działanie na świąd w cholestazie jest niepewne.
- Kwas ursodeoksycholowy, jeśli zaproponuje go lekarz, ze świadomością, że nieco łagodzi świąd i nie zapobiega martwemu urodzeniu.
- Witamina K tylko z konkretnego powodu: tłuszczowe stolce świadczące o złym wchłanianiu tłuszczów albo nieprawidłowy wynik badania krzepnięcia.
- Chłodne kąpiele i luźne bawełniane ubrania, które proponuje też ulotka RCOG dla pacjentek.
Czego unikać
- Samodzielnego sięgania po leki na świąd, w tym preparaty „na wątrobę”. Najpierw zapytaj lekarza lub farmaceutę i powiedz, że jesteś w ciąży.
- Ryfampicyny i innych leków poza opieką specjalistyczną. RCOG zostawia je dla badań naukowych lub decyzji specjalisty we wczesnej, ciężkiej postaci.
- Traktowania słabszego świądu jako mniejszego ryzyka. Świąd nie odpowiada stężeniu kwasów żółciowych, a to, gdzie jesteś, pokazuje tylko badanie krwi.
- Pomijania powtórnego badania, bo krem lub tabletka pomaga.
Poród przy cholestazie
Sama cholestaza nie zmienia sposobu porodu. Jeśli wybrano planowy poród, RCOG radzi indukcję, o ile nie ma innego powodu do cesarskiego cięcia, i proponuje zwykłe metody łagodzenia bólu, w tym znieczulenie zewnątrzoponowe. Przy najwyższym stężeniu od 100 µmol/l RCOG proponuje ciągłe monitorowanie serca dziecka podczas porodu; poniżej decydujesz razem z położną i lekarzem. Ryzyko silnego krwawienia po porodzie nie jest wyższe.
Po porodzie, kolejna ciąża i antykoncepcja
Świąd zwykle mija w ciągu kilku godzin lub dni. RCOG radzi oznaczyć próby wątrobowe i kwasy żółciowe co najmniej 4 tygodnie po porodzie, a jego ulotka umieszcza je na wizycie po 6 tygodniach. Jeśli świąd lub nieprawidłowe wyniki utrzymują się dłużej niż 6 tygodni, lekarz szuka innej przyczyny, czasem z hepatologiem. EASL oczekuje normalizacji wyników w ciągu 3 miesięcy.
W kolejnej ciąży cholestaza jest bardziej prawdopodobna, a RCOG nie podaje liczby, bo badania są małe. Radzi oznaczyć próby wątrobowe i kwasy żółciowe na pierwszej wizycie w następnej ciąży jako punkt odniesienia. Szwedzkie badanie wykazało częstszą później kamicę żółciową po cholestazie, ale RCOG nie zaleca rutynowych badań w tym kierunku.
Cholestaza nie ogranicza wyboru antykoncepcji. Według brytyjskich kryteriów kwalifikacji, które cytuje RCOG, wkładkę miedzianą, wkładkę hormonalną, implant, zastrzyki i tabletki zawierające tylko progestagen można stosować bez ograniczeń. Tabletki dwuskładnikowe można stosować, gdy wyniki wrócą do normy, chyba że to właśnie one wywołały kiedyś cholestazę; wtedy RCOG radzi metody wyłącznie progestagenowe lub niehormonalne. Jeśli świąd wróci podczas przyjmowania tabletek dwuskładnikowych, skontaktuj się z lekarzem.
Kiedy szukać pomocy jeszcze tego samego dnia
Od razu zgłoś się do szpitala na izbę przyjęć albo zadzwoń do lekarza lub położnej, w dzień czy w nocy, jeśli: dziecko rusza się mniej niż zwykle albo zmienił się rytm jego ruchów. Nie czekaj do rana ani do kolejnego badania kwasów żółciowych.
Jeszcze tego samego dnia skontaktuj się z lekarzem albo zgłoś się na izbę przyjęć, jeśli: skóra lub białka oczu zżółkną; mocz ściemnieje albo stolec się rozjaśni; boli Cię w nadbrzuszu; pojawi się silny ból głowy, zaburzenia widzenia albo nagły obrzęk twarzy lub dłoni, które mogą oznaczać stan przedrzucawkowy; albo świąd wyraźnie się nasili.
Dzwoń pod 112, jeśli: masz silne krwawienie, ostry ból brzucha lub drgawki albo nie możesz dodzwonić się do szpitala, a dziecko przestało się ruszać.
Najczęściej zadawane pytania
Jaka jest norma kwasów żółciowych w ciąży?
Według RCOG 2022 górna granica normy kwasów żółciowych w ciąży, oznaczanych nie na czczo, wynosi 18 µmol/l (badanie 560 kobiet). Cholestazę rozpoznaje się, gdy świądowi towarzyszy najwyższe stężenie od 19 µmol/l. Niektóre laboratoria podają niższą normę dla dorosłych kobiet niebędących w ciąży, więc wynik oznaczony jako podwyższony może być poniżej progu RCOG.
Od kiedy pojawia się cholestaza ciążowa?
Najczęściej w trzecim trymestrze, mniej więcej od 28. tygodnia, choć bywa wcześniej. RCOG zaznacza, że świąd może pojawić się pierwszy, a zmiany w badaniach później: przy świądzie i prawidłowych wynikach cholestaza może rozwinąć się nawet 15 tygodni później, dlatego badanie się powtarza, jeśli świąd trwa.
Czy cholestaza ciążowa jest groźna dla dziecka?
Ryzyko zależy od najwyższego stężenia kwasów żółciowych. W największej analizie, obejmującej 5269 kobiet, do martwego urodzenia doszło w 0,13% przypadków poniżej 40 µmol/l i w 0,28% przy 40–99, blisko ogólnego poziomu w Wielkiej Brytanii (0,29%), oraz w 3,44% przy 100 i więcej. Częstsze są też poród przedwczesny i smółka w wodach.
Czy na badanie kwasów żółciowych trzeba być na czczo?
Nie. RCOG 2022 podaje, że krew na kwasy żółciowe można pobrać o dowolnej porze, nie na czczo. Po jedzeniu wynik jest wyższy i właśnie o to chodzi: celem jest uchwycenie najwyższej wartości, bo to ona przewiduje ryzyko. Próg 19 µmol/l dotyczy oznaczeń nie na czczo.
Jak leczy się cholestazę ciążową?
Żaden lek nie zmniejsza ryzyka dla dziecka. W badaniu PITCHES (605 kobiet) powikłania wystąpiły u 23% dzieci przy kwasie ursodeoksycholowym i u 27% przy placebo, bez wyraźnej różnicy. RCOG nie podaje go już rutynowo w tym celu, SMFM zaleca go jako pierwszy wybór na świąd, a EASL radzi go rozważyć. Decyzję podejmujesz razem z lekarzem.
Kiedy poród przy cholestazie ciążowej?
Zależy to od najwyższego stężenia kwasów żółciowych i innych schorzeń. RCOG radzi rozważyć planowy poród w 35–36. tygodniu przy 100 µmol/l i więcej, w 38–39. tygodniu przy 40–99 i do 40. tygodnia poniżej 40. SMFM podaje 36. tydzień powyżej swojego progu 100. RCOG proponuje indukcję; sama cholestaza nie jest wskazaniem do cesarskiego cięcia.
Czy cholestaza ciążowa mija po porodzie?
Świąd zwykle ustępuje w pierwszych dniach po porodzie. RCOG radzi sprawdzić próby wątrobowe i kwasy żółciowe co najmniej 4 tygodnie po porodzie, żeby potwierdzić powrót do normy. Jeśli nieprawidłowości utrzymują się dłużej niż 6 tygodni, lekarz szuka innej choroby wątroby.
Czy cholestaza wróci w kolejnej ciąży?
Szansa jest wyższa niż przeciętna, ale według RCOG nie wiadomo dokładnie, o ile, bo badania, z których pochodzą liczby, są małe. W kolejnej ciąży RCOG radzi oznaczyć próby wątrobowe i kwasy żółciowe na pierwszej wizycie, żeby mieć prawidłowy punkt odniesienia. Powtarza się je tylko wtedy, gdy wracają objawy.
Cholestaza ciążowa w skrócie
Cholestaza ciążowa to świąd skóry o normalnym wyglądzie z najwyższym stężeniem kwasów żółciowych od 19 µmol/l według RCOG 2022. Przedziały to łagodna (19–39), umiarkowana (40–99) i ciężka (≥ 100). Ryzyko martwego urodzenia było bliskie ogólnemu poniżej 100 i sięgało 3,44% powyżej, dlatego RCOG radzi rozważyć poród w 35–36. tygodniu w postaci ciężkiej, w 38–39. w umiarkowanej i do 40. w łagodnej. Kwas ursodeoksycholowy nie chroni dziecka. Gdy dziecko rusza się mniej, od razu zgłoś się do szpitala.
W Baby Novum: w dzienniku wyników badań wpiszesz kwasy żółciowe jako „Własna nazwa”, z datą, wartością, jednostką i notatkami, a licznik kopnięć zapisuje każdą sesję liczenia. Wykresy historii i nieograniczona liczba wyników są w Premium.
Czytaj dalej
Źródła
- Girling, Knight i Chappell dla RCOG: Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciążowa, wytyczne Green-top nr 43 (BJOG 2022, po angielsku)
- RCOG: Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciążowa, informacja dla pacjentek (po angielsku)
- Ovadia i wsp., Lancet 2019: Wyniki okołoporodowe w cholestazie ciążowej a markery biochemiczne, metaanaliza danych indywidualnych (po angielsku)
- Chappell i wsp., Lancet 2019: Kwas ursodeoksycholowy a placebo w cholestazie ciążowej (PITCHES, po angielsku)
- Society for Maternal-Fetal Medicine, Consult Series nr 53: Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciążowa (AJOG 2021, po angielsku)
- European Association for the Study of the Liver: Wytyczne dotyczące chorób wątroby w ciąży (Journal of Hepatology 2023, po angielsku)
- EASL: Algorytm postępowania w cholestazie ciążowej (2023, PDF, po angielsku)
- NHS: Świąd i wewnątrzwątrobowa cholestaza ciążowa (po angielsku)
Baby Novum to narzędzie informacyjne i do zapisywania danych, a nie wyrób medyczny, i nie stawia diagnoz ani nie prowadzi leczenia. We wszystkich kwestiach dotyczących Twojej ciąży rozmawiaj z lekarzem lub położną.