Внутрішньопечінковий холестаз вагітних — це стан печінки, за якого жовчні кислоти накопичуються в крові й спричиняють свербіж без висипу, часто найсильніший на долонях і стопах. Королівський коледж акушерів і гінекологів Великої Британії (RCOG) діагностує його при піковому рівні жовчних кислот від 19 мкмоль/л, а при одноплідній вагітності ризик мертвонародження перевищує загальний лише від 100 мкмоль/л.
На цій сторінці пояснено, що означає кожна група рівнів, які терміни пологів радять RCOG, американське Товариство материнсько-фетальної медицини (SMFM) і Європейська асоціація з вивчення печінки (EASL), і є перевірка вашого результату. Також тут описано симптоми, аналізи, що лікування може і чого не може, і що буде після пологів.
Коротко: за RCOG 2022 піковий рівень нижче 19 мкмоль/л — це не холестаз; 19–39 — легкий, 40–99 — помірний, 100 і більше — тяжкий. Нижче 100 частота мертвонароджень у найбільшому аналізі була близькою до загальної у Великій Британії. При 100 і більше вона становила 3,44%, і RCOG радить розглянути планові пологи на 35–36 тижні.
Рівень жовчних кислот при вагітності: що означає кожна група
RCOG визначає групу за піковим результатом, тобто найвищим рівнем жовчних кислот за всю вагітність. Якщо наступний аналіз нижчий, група не змінюється. Дані про мертвонародження взято з роботи Ovadia та співавторів, які зібрали індивідуальні дані 5269 жінок із холестазом із 27 досліджень; на них RCOG і побудував свої рекомендації.
| Піковий рівень, мкмоль/л | RCOG 2022 | Мертвонародження | Що RCOG пояснює жінкам |
|---|---|---|---|
| < 19 | Свербіж вагітних, не холестаз | — | Повторити аналізи, якщо свербіж не минає |
| 19–39 | Легкий холестаз | 0,13% (3 з 2310) | Ризик близький до загального |
| 40–99 | Помірний холестаз | 0,28% (4 з 1412) | Близький до загального до 38–39 тижнів |
| ≥ 100 | Тяжкий холестаз | 3,44% (18 з 524) | Вищий за загальний |
Для порівняння: частота мертвонароджень від 28 тижнів у Великій Британії у 2015 році — 0,29%. Найнижча група в Ovadia охопила всі випадки холестазу нижче 40 мкмоль/л; у таблиці RCOG цей рядок позначено як 19–39. 95% довірчі інтервали: 0,02–0,38%, 0,08–0,72% і 2,05–5,37%.
Верхня межа норми жовчних кислот при вагітності, зданих не натщесерце, становить 18 мкмоль/л у дослідженні 560 жінок, на яке спирається RCOG. Багато лабораторій досі позначають результат за нижчою межею для невагітних. За оцінкою RCOG, перенесення межі на 19 зняло діагноз майже з кожної п’ятої жінки, якій раніше ставили холестаз, і в жінок нижче цієї межі ризик мертвонародження не зростав.
Коли настанови радять планові пологи
Усі три організації погоджуються, що термін визначає піковий рівень. Межі вони проводять по-різному, тому таблиця подає кожну їхніми власними словами, а не усереднює їх у правило, якого ніхто не писав.
| Настанова | Легкий, 19–39 | Помірний, 40–99 | Тяжкий, ≥ 100 |
|---|---|---|---|
| RCOG 2022 (Велика Британія) | Розглянути планові пологи до 40 або звичайне спостереження | Розглянути планові пологи на 38–39 | Розглянути планові пологи на 35–36 |
| SMFM 2021 (США) | Пологи між 36+0 і 39+0 | Запропонувати пологи на 36+0 | |
| EASL 2023 (Європа) | Розглянути індукцію до 39 повних тижнів | Розглянути індукцію до 39 | Пологи з 35 |
SMFM проводить лише одну межу — 100 мкмоль/л. Групи EASL: нижче 40, 40–100 і вище 100. Усе це пропозиції для обговорення, і RCOG описує їх як спільне рішення жінки та лікарів.
Інші стани змінюють план. RCOG зазначає, що гестаційний діабет, прееклампсія чи двійня, найімовірніше, підвищують ризик мертвонародження при холестазі й можуть зсунути пологи на раніше. В одному китайському дослідженні частота мертвонароджень у двійні з холестазом становила 3,9% проти 0,8% у двійні без нього.
Перевірка рівня жовчних кислот
Введіть найвищий результат аналізу на жовчні кислоти за цю вагітність і, за бажанням, поточний тиждень. Перевірка віднесе число до групи RCOG і покаже, що кожна настанова пов’язує з цією групою. Вона не ставить діагнозу, не бачить ваших печінкових проб чи історії, а план завжди складають разом із вашим лікарем.
—
Групу визначає найвищий результат, а один аналіз може ввести в оману: RCOG повторює жовчні кислоти приблизно через 1 тиждень після першого підвищеного результату, бо високі значення часто знижуються. Двійня, гестаційний діабет чи прееклампсія змінюють план. Якщо дитина рухається менше, телефонуйте в пологовий будинок негайно; див. коли звертатися по допомогу.
Симптоми холестазу вагітних
Головний симптом — свербіж шкіри, яка виглядає нормально. RCOG описує його як часто поширений по всьому тілу, здатний охоплювати долоні й стопи, різний за силою й часто сильніший уночі, коли він не дає спати. Сила свербежу не відповідає рівню жовчних кислот, тож навіть помірний свербіж може супроводжувати високий результат.
Свербіж під час вагітності поширений: його має приблизно 25% вагітних, і більшість із них не має холестазу й не захворіє на нього. Темна сеча й світлий кал трапляються рідше. Жовтяниця буває менш ніж у 1% жінок із холестазом. У Великій Британії холестаз ускладнює приблизно 0,7% вагітностей, а серед жінок індійського чи пакистанського походження — 1,2–1,5%. Як удома відрізнити звичайний свербіж від цієї картини, описано в статті про свербіж при вагітності.
Як діагностують холестаз
За двома аналізами крові: загальні жовчні кислоти і печінкові проби (зокрема АЛТ і АСТ). RCOG ставить діагноз, коли свербіж шкіри нормального вигляду поєднується з піковим рівнем жовчних кислот від 19 мкмоль/л. Підвищені печінкові ферменти з нормальними жовчними кислотами холестазом не вважають, бо ризик мертвонародження передбачають лише жовчні кислоти.
- Спершу виключають інші причини. Лікар розпитує й оглядає вас, щоб виключити прееклампсію, реакцію на ліки, алергію та хвороби шкіри. Свербіж із висипом навряд чи є холестазом, хоча екзема й холестаз можуть бути водночас.
- Додаткові обстеження не рутинні. RCOG більше не радить усім аналізи на віруси, автоімунні маркери чи УЗД печінки й залишає їх для нетипової картини, дуже раннього початку або результатів, які не нормалізуються після пологів.
- Нормальний результат — не кінець. Якщо свербіж триває, а результати нормальні, RCOG радить повторювати аналізи, бо холестаз може розвинутися до 15 тижнів пізніше. EASL пропонує повторювати їх кожні 2–3 тижні до 32-го тижня і щонайменше щотижня після нього.
Про решту планових аналізів ідеться в статті про аналізи крові при вагітності, а розділ обстеження при вагітності показує, коли проводять кожне з них.
Чому це важливо для дитини
Головне занепокоєння — мертвонародження, і таблиця вище показує, наскільки тісно воно пов’язане з піковим рівнем. Разом із ним зростає й частота передчасних пологів: в одноплідних вагітностях, які наводить RCOG, до 37 тижнів народилися 16,5% дітей при рівні нижче 40 мкмоль/л, 19,1% при 40–99 і 30,5% при 100 і більше; частина з них — планові ранні пологи. При помірному й тяжкому холестазі частіше трапляються меконій у навколоплідних водах і госпіталізація дитини у відділення для новонароджених.
Холестаз також часто поєднується з двома іншими станами. У тому ж метааналізі прееклампсія була в 12,2% жінок із холестазом проти 3,4% без нього, а гестаційний діабет — у 13,2% проти 5,9%. Тож RCOG наполягає, щоб контроль тиску й аналізи сечі тривали поряд з аналізами на жовчні кислоти.
RCOG зазначає, що УЗД і КТГ не передбачають і не запобігають мертвонародженню при холестазі: діти ростуть нормально, а загибель траплялася й після нормальних записів. Стежити за ворушіннями дитини все одно важливо: RCOG радить кожній жінці з холестазом за будь-якого сумніву одразу їхати в пологовий будинок. Як виглядає зміна ворушінь, пояснено в статті про ворушіння плода.
Спостереження після діагнозу
RCOG радить вести вагітність у пологовому закладі під наглядом лікаря-консультанта і повторити аналіз на жовчні кислоти приблизно через 1 тиждень після першого підвищеного результату, ще до будь-яких рішень, бо рівні 40 і навіть 100 часто знижуються. Далі частота залежить від групи:
- Легкий: щотижневі аналізи можуть бути корисні з наближенням до 38 тижнів, щоб визначитися з терміном пологів.
- Помірний: щотижневі аналізи розглядають, особливо приблизно з 35-го тижня, на випадок, якщо рівень сягне 100.
- Тяжкий: подальші рутинні аналізи можуть уже не змінити план, тож RCOG їх не вимагає.
Лікування: що допомагає і чого уникати
RCOG 2022 формулює прямо: жодне лікування не покращує наслідків вагітності й не знижує жовчних кислот, а засоби від свербежу допомагають мало. Так стало після дослідження PITCHES, у якому 605 жінок у 33 британських пологових закладах отримували урсодезоксихолеву кислоту або плацебо. Загибель дитини, передчасні пологи чи госпіталізацію новонародженого зафіксували в 23% дітей із препаратом і в 27% із плацебо, і цю різницю дослідження не змогло відрізнити від випадковості. Свербіж зменшився приблизно на 5 мм за шкалою в 100 мм, тоді як вартим уваги жінки називали зменшення на 30 мм.
Тепер настанови розходяться. RCOG радить не призначати урсодезоксихолеву кислоту рутинно для захисту дитини, хоча зазначає, що вона може зменшити частоту спонтанних пізніх передчасних пологів при рівні від 40 мкмоль/л. SMFM 2021 радить її першою для полегшення свербежу, а EASL 2023 — розглянути. Якщо лікар її пропонує, зважте «за» і «проти» разом із ним.
Що стандартно
- Емолієнти, наприклад водний крем із ментолом або без нього, щоб заспокоїти шкіру. Шкоди від них RCOG не описує.
- Хлорфенамін на ніч, антигістамінний препарат, який, за RCOG, може допомогти, здебільшого через сонливість; його дія саме на свербіж при холестазі не доведена.
- Урсодезоксихолева кислота, якщо її пропонує лікар, з розумінням, що вона трохи зменшує свербіж і не запобігає мертвонародженню.
- Вітамін K лише за показаннями: жирний кал, що свідчить про погане засвоєння жирів, або відхилення в аналізі на згортання крові.
- Прохолодні ванни й вільний бавовняний одяг, які радить і пам’ятка RCOG для пацієнток.
Чого уникати
- Самостійно починати ліки від свербежу, зокрема засоби «для печінки». Спершу запитайте лікаря чи фармацевта й скажіть, що ви вагітні.
- Рифампіцин та інші препарати поза спеціалізованою допомогою. RCOG залишає їх для досліджень або рішення фахівця при ранньому тяжкому холестазі.
- Вважати слабший свербіж меншим ризиком. Свербіж не відповідає рівню жовчних кислот, і де ви є, показує лише аналіз крові.
- Пропускати повторний аналіз, бо крем чи таблетка допомагає.
Пологи при холестазі
Сам холестаз не змінює того, як ви народжуєте. Якщо обрано планові пологи, RCOG радить індукцію, якщо немає іншої причини для кесаревого розтину, і пропонує звичайне знеболення, зокрема епідуральну анестезію. При піковому рівні від 100 мкмоль/л RCOG пропонує безперервний моніторинг серця дитини в пологах; нижче цієї межі рішення ухвалюєте разом із лікарем. Ризик сильної кровотечі після пологів не підвищений.
Після пологів, наступна вагітність і контрацепція
Свербіж зазвичай зникає за кілька годин або днів. RCOG радить перевірити печінкові проби й жовчні кислоти щонайменше через 4 тижні після пологів, а пам’ятка RCOG відносить їх на огляд через 6 тижнів. Якщо свербіж чи відхилення в аналізах тримаються довше 6 тижнів, лікар шукає іншу причину, можливо, разом із гепатологом. EASL очікує, що результати нормалізуються протягом 3 місяців.
У наступній вагітності холестаз трапляється частіше, але RCOG не називає цифру, бо дослідження малі. Наступного разу RCOG радить здати печінкові проби й жовчні кислоти на першому візиті як точку відліку. Шведське дослідження виявило, що після холестазу частіше розвивається жовчнокам’яна хвороба, але рутинного обстеження на неї RCOG не радить.
Холестаз не обмежує вибору контрацепції. За британськими критеріями прийнятності, які наводить RCOG, мідну й гормональну внутрішньоматкові спіралі, імплант, ін’єкції та чисто прогестинові таблетки можна застосовувати без обмежень. Комбіновані оральні контрацептиви можна, щойно аналізи нормалізуються, якщо тільки раніше саме вони не спричинили холестаз; тоді RCOG радить прогестинові або негормональні методи. Якщо на комбінованих таблетках свербіж повернувся, зверніться до лікаря.
Коли звертатися по допомогу того ж дня
Негайно телефонуйте в пологовий будинок, удень чи вночі, якщо: дитина рухається менше, ніж зазвичай, або характер ворушінь змінився. Не чекайте ранку чи наступного аналізу на жовчні кислоти.
Того ж дня зверніться до свого лікаря або в пологовий будинок, якщо: пожовтіли шкіра чи білки очей; сеча потемніла або кал посвітлів; болить у верхній частині живота; з’явився сильний головний біль, порушення зору чи раптовий набряк обличчя або рук, що може бути ознакою прееклампсії; або свербіж значно посилився.
Телефонуйте 103, якщо: у вас сильна кровотеча, різкий біль у животі чи судоми або ви не можете додзвонитися в пологовий будинок, а дитина перестала рухатися.
Часті запитання
Яка норма жовчних кислот при вагітності?
За RCOG 2022 верхня межа норми для жовчних кислот, зданих не натщесерце, під час вагітності становить 18 мкмоль/л (дослідження 560 жінок). Холестаз діагностують, коли свербіж поєднується з піковим рівнем від 19 мкмоль/л. Деякі лабораторії вказують нижчу межу для невагітних дорослих, тож позначений як підвищений результат може бути нижче межі RCOG.
Коли починається холестаз вагітних?
Найчастіше в третьому триместрі, приблизно з 28-го тижня, хоча буває й раніше. RCOG зазначає, що свербіж може з’явитися першим, а зміни в аналізах пізніше: холестаз може розвинутися до 15 тижнів після свербежу з нормальними результатами, тому аналіз повторюють, якщо свербіж не минає.
Чи небезпечний холестаз вагітних для дитини?
Ризик залежить від пікового рівня жовчних кислот. У найбільшому аналізі, що охопив 5269 жінок, мертвонародження сталося в 0,13% випадків нижче 40 мкмоль/л і в 0,28% при 40–99, близько до загального рівня у Великій Британії (0,29%), і в 3,44% при 100 і більше. Частіше трапляються й передчасні пологи та меконій у водах.
Чи треба здавати жовчні кислоти натщесерце?
Ні. RCOG 2022 зазначає, що кров на жовчні кислоти можна здавати в будь-який зручний час, не натщесерце. Після їжі показник вищий, і саме це потрібно: мета — зафіксувати пік, бо саме піковий рівень передбачає ризик. Межа 19 мкмоль/л розрахована для аналізу не натщесерце.
Як лікують холестаз вагітних?
Жоден препарат не знижує ризик для дитини. У дослідженні PITCHES (605 жінок) несприятливі наслідки були в 23% з урсодезоксихолевою кислотою і в 27% із плацебо, без чіткої різниці. RCOG більше не призначає її рутинно з цією метою, SMFM радить її першою для полегшення свербежу, а EASL — розглянути. Рішення ви ухвалюєте разом із лікарем.
На якому тижні народжують при холестазі?
Це залежить від пікового рівня жовчних кислот та інших станів. RCOG радить розглянути планові пологи на 35–36 тижні при 100 мкмоль/л і більше, на 38–39 тижні при 40–99 і до 40 тижнів нижче 40. SMFM називає 36 тижнів вище своєї межі 100. RCOG радить індукцію пологів; сам холестаз не є приводом для кесаревого розтину.
Чи минає холестаз після пологів?
Свербіж зазвичай зникає протягом перших днів після пологів. RCOG радить перевірити печінкові проби й жовчні кислоти щонайменше через 4 тижні після пологів, щоб підтвердити повернення до норми. Якщо відхилення тримаються довше 6 тижнів, лікар шукає іншу хворобу печінки.
Чи повториться холестаз у наступній вагітності?
Імовірність вища, ніж у середньому, але RCOG вважає, що точний ризик невідомий, бо дослідження, з яких беруть цифри, малі. У наступній вагітності RCOG радить здати печінкові проби й жовчні кислоти на першому візиті, щоб мати нормальну точку відліку. Повторюють їх лише тоді, коли повертаються симптоми.
Холестаз вагітних: коротко
Холестаз вагітних — це свербіж шкіри нормального вигляду з піковим рівнем жовчних кислот від 19 мкмоль/л за RCOG 2022. Групи: легкий (19–39), помірний (40–99) і тяжкий (≥ 100). Ризик мертвонародження був близьким до загального нижче 100 і сягав 3,44% вище цієї межі, тому RCOG радить розглянути пологи на 35–36 тижні в тяжкій групі, на 38–39 у помірній і до 40 у легкій. Урсодезоксихолева кислота не захищає дитину. Якщо дитина рухається менше, одразу телефонуйте в пологовий будинок.
У Baby Novum: у журналі аналізів можна вибрати тип «Інший» і вказати власну назву, тож кожен результат жовчних кислот зберігається з датою, значенням, одиницями й нотатками, а лічильник рухів записує кожну сесію підрахунку. Графіки історії та необмежені записи аналізів доступні з Premium.
Читати далі
Джерела
- Girling, Knight, Chappell для RCOG: внутрішньопечінковий холестаз вагітних, настанова Green-top № 43 (BJOG, 2022, англ.)
- RCOG: внутрішньопечінковий холестаз вагітних, пам’ятка для пацієнток (англ.)
- Ovadia та співавт., Lancet, 2019: наслідки холестазу вагітних для дитини залежно від біохімічних показників, метааналіз індивідуальних даних (англ.)
- Chappell та співавт., Lancet, 2019: урсодезоксихолева кислота проти плацебо при холестазі вагітних (PITCHES, англ.)
- Товариство материнсько-фетальної медицини США, Consult Series № 53: внутрішньопечінковий холестаз вагітних (AJOG, 2021, англ.)
- Європейська асоціація з вивчення печінки: настанови щодо хвороб печінки під час вагітності (Journal of Hepatology, 2023, англ.)
- EASL: алгоритм ведення холестазу вагітних (2023, PDF, англ.)
- NHS: свербіж і внутрішньопечінковий холестаз вагітних (англ.)
Baby Novum — інформаційний застосунок для ведення записів, а не медичний виріб; він не встановлює діагнозів і не призначає лікування. З усіх питань щодо вагітності звертайтеся до свого лікаря.